子宫颈肿瘤

妇产科学宫颈上皮内瘤变、宫颈癌，子宫颈肿瘤是由子宫平滑肌增生和少量结缔组织形成的肿瘤，是女性生殖器中最常见的良性肿瘤。

子宫颈肿瘤

• 子宫颈鳞状上皮内病变
  • 发病相关因素
    • HPV（人乳头瘤病毒）感染
      • 高危型HPV16 18 31 33 58
    • 性行为与分娩次数
      • 多个性伴侣
      • 性行为过早
      • 早年分娩、多产
      • 与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣有宫颈癌的高危男子性接触的女性
    • 其他
      • 吸烟增加HPV感染的效应
  • 子宫颈组织学特点
    • 子宫颈阴道部鳞状上皮
    • 子宫颈管柱状上皮
    • 转化区、移行带
      • 位于鳞状上皮与柱状上皮交界处
      • 宫颈癌和SIL好发部位
      • 又称鳞-柱交接部
        • 原始鳞-柱交接部
        • 生理鳞-柱交接部
        • 两者之间的区域，称为转化区
      • 子宫颈腺囊肿
        • 在转化区形成过程中，新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管口或伸入腺管内，将腺管口堵塞，腺管周围纤维组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄或堵塞，腺体分泌物潴留于腺管内形成囊肿
        • 可作为辨认转化区的标志
      • 转化区未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在HPV作用下发生异常增生分化不良等最终形成SIL
  • 病理学诊断和分级
    • 子宫颈上皮内瘤变CIN
    • 细胞学分类的二级分类法
      • LSIL
        • CIN Ⅰ
        • P16染色阴性的CIN Ⅱ
        • P16染色阴性或上皮内点状散在阳性
      • HSIL
        • P16染色阳性的CIN Ⅱ
        • CINⅢ
        • 上皮＞2/3层面内呈弥漫连续阳性
  • 诊断
    • 子宫颈细胞学检查
      • 筛查手段
      • 特异性高，敏感性较低
      • 建议性生活开始三年后开始，或21岁以后开始，并定期复查
      • 报告形式主要是TBS分类系统
    • HPV检测
    • 阴道镜检查
      • 初筛发现异常
    • 子宫颈活组织检查
      • 确诊SIL的可靠方法
      • 了解宫颈管的情况，宫颈管搔刮术ECC
  • 治疗
    • LSIL
      • 60％可自然消退
      • 细胞学检查为LSIL或以下，仅观察随访。观察随访过程若病变进展或持续存在2年以上需要进行治疗
      • HSIL阴道镜检查充分者，子宫颈锥切或激光和冷冻消融
      • 不充分或不能排除HSIL，ECC阳性者采用子宫锥切术
    • HSIL
      • 可发展为浸润癌，需要治疗
      • 阴道镜检查充分，锥切或消融
      • 不充分，锥切包括子宫颈环形电切除术、冷刀锥切术
      • 对于锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的HSIL也可行筋膜外全子宫切除术
  • 妊娠合并SIL
    • 大部分为LSIL，妊娠期SIL仅作观察，产后复查再处理
    • 妊娠期雌激素增高，使柱状上皮外移，转化区的基底细胞出现不典型增生
    • 妊娠免疫功能低下，易患HPV
    • 产后可恢复正常
• 子宫颈癌
  • 病理
    • 浸润性鳞状细胞癌
      • 巨检
        • 外生型
          • 最常见
          • 早期症状:接触性出血
          • 触之易出血，常累及阴道
        • 内生型
        • 溃疡型
          • 上述两型癌组织继续发展
        • 颈管型
      • 镜检
        • 微小浸润性
        • 浸润性
    • 腺癌
  • 转移途径
    • 直接蔓延
      • 最常见
      • 向下累及阴道壁
      • 向上极少累及宫腔
      • 向两侧累及主韧带和子宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁
      • 癌灶压迫输尿管，引起输尿管阻塞，肾积水
      • 晚期累及膀胱直肠
    • 淋巴道转移
      • 淋巴转移一级组
        • 子宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结
      • 二级组
        • 腹股沟、腹主动脉旁
    • 血行转移少见，肺肝骨
  • 临床分期
    • 早期手术治疗
    • 晚期放疗为主
  • 临床表现
    • 早期无明显症状体征
    • 颈管型患者因子宫颈外观正常容易漏诊或误诊
    • 症状
      • 阴道流血
        • 接触性出血，常在性生活或妇科检查后阴道流出
        • 不规则阴道流血，经期延长，经量增多
        • 老年患者表现为绝后不规则阴道出血
        • 外生型出血较早，内生型出血较晚
      • 阴道排液
        • 多数患者为白色或血性、稀薄如水样或米泔样、有腥臭味的阴道排液
        • 晚期患者由于癌组织坏死感染，可有大量米泔样或脓性恶臭白带
      • 晚期症状
        • 压迫症状
        • 恶病质
    • 体征
      • 外生型:可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血
      • 内生型:宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大
      • 晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭
  • 诊断（三阶梯）
    • 子宫颈细胞学检查、HPV检测
    • 阴道镜检查
    • 子宫颈活组织检查
  • 治疗
    • 手术治疗
      • 适用于ⅠA-ⅡA患者（早期宫颈癌）
      • ⅠA1筋膜外全子宫切除术
      • 广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术
      • 年龄＜45岁，未绝经可以保留卵巢
      • 有生育要求者，可行宫颈锥切
    • 放射治疗
      • 根治性放疗
      • 辅助化疗:术后应用
      • 姑息性化疗
        • 适用于局部减瘤放疗或转移病灶姑息放疗
      • 放疗
        • 体外照射
          • 针对子宫、宫旁及转移淋巴结
        • 腔内放疗
          • 针对宫颈、阴道及部分宫旁组织以大剂量照射