导图社区 腹部损伤思维导图
下图介绍了腹部损伤的知识内容，包括分类、诊断腹部损伤、空腔器官损伤、实质器官损伤、腹膜后血肿、脾切除术、损伤控制外科、总结归纳等，收藏下图学习吧！
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腹部损伤
分类
损伤方式
闭合性腹部损伤
最常见
钝器伤
皮肤没破。但有皮下的青紫瘀斑。脾损伤最常见（位置表浅），肾脏损伤第二常见
开放性腹部损伤
锐器伤
皮肤破了。最常见为肝脏（固定），其次为小肠（游离）
穿透伤
壁层腹膜被扎透
贯通伤：有入口，有又出口
盲管伤：只有入口，没有出口
穿透伤的4个“不”
1. 穿透伤的入口和出口可能不在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位
2. 有些腹壁切线伤虽然未穿透腹膜。但不能排出内脏损伤的可能
3. 穿透伤的入、出口伤道不一定呈直线
4. 伤口大小与伤情严重程度不成正比
对比：泌尿系肿瘤：血尿程度与疾病严重程度不成正比； 血肿会形成骨痂：血肿大小与骨痂大小不成正比 胰腺炎，血淀粉酶增高程度与疾病严重程度不成正比
非穿透伤
壁层腹膜没有被扎透
默认闭合
未明确损伤种类者，默认脾脏最易损伤。
空腔器官最常见损伤为小肠。
损伤器官
实质器官损伤
实质器官：蒂 供血
诊断：看液体（血液）。程度：看失血量。
很快就低血容量休克
腹腔
脾脏
移动性浊音+腹穿见血液+休克+腹痛及轻度腹膜刺激：腹肌紧张，肠鸣音弱
血液对腹膜的刺激最轻
肝脏
移动性浊音+腹穿见血液和胆汁+休克+腹痛及肝内胆道：重度胆汁腹膜刺激：腹肌紧张，肠鸣音弱
胆汁刺激腹膜重
后腹腔
肾脏
G-T或Cullen征+腹穿见血和尿+休克+包含肾内集合系统：重度尿液后腹膜刺激：腰背部疼，肠鸣音弱
空腔脏器损伤
空心器官：肠系膜 供血
诊断：看气体（漏气）。程度：消化液刺激。
6-8h内化学刺激；＞6-8h，化脓感染
小肠
诊断：肝浊音界缩小，消化液刺激：疼+重度腹膜刺激
X线见腹腔膈下新月形游离气体
十二指肠
降段、水平段
诊断：横结肠系膜根部捻发音（剖腹探查），骶骨前触及捻发音（直肠指诊）
X线：后腹腔积气：右侧肾和腰大肌显影不清
消化液刺激：重度后腹膜刺激，上：右侧腰背部疼痛；下：右侧睾丸疼痛；肠鸣音减弱。
诊断腹部损伤
腹腔穿刺
部位：反麦氏点：左侧脐与髂前上棘连线的中外1/3
阳性率：90%
禁忌症：严重的腹胀
实质器官出血
腹穿→B超→CT
空腔器官
病例题：首选腹平片，最佳腹穿
单选题：首选腹穿，最佳腹平片
闭合伤剖腹探查
指征
1. 腹痛和腹膜刺激加重
腹膜炎定性：腹膜刺激征
腹膜炎加重：腹胀
2. 肠蠕动减少，明显腹胀
3. 全身情况恶化：口渴、烦躁、脉率增快或提问及白细胞计数上升
4. 膈下游离气体
5. 红细胞计数进行性下降；血压不稳甚至休克（休克同时手术）；胃肠出血
6. 腹腔穿刺抽搐气体、不凝血、胆汁
腹膜脱纤维作用失去纤维蛋白
麻醉方式
气管插管全身麻醉
入路
腹中正口（首选）
探查顺序
先上方：实质脏器（脾、肝）
再下方：空腔脏器：胃，十二指肠球部和升部、小肠、结肠、直肠
胰腺、双侧肾脏和肾上腺，十二指肠2、3
全探查完，再处理顺序
先处理实质器官出血，在处理空腔器官穿孔
空腔器官损伤
十二指肠损伤
发生率：1.16%，胃损伤：3.16%
小肠破裂
诊断
小肠内容物稀薄，早期即可识别
车撞或墙砸到脐周围中腹部，早期腹膜刺激重，腹腔细菌污染不严重
治疗
如果及时处理：I期修补或肠切除以后再吻合
结肠破裂
右半结肠偏向小肠，左半结肠偏向大肠
大肠内容物粘稠，早期不易发现
车撞或墙砸到左下腹部，晚期腹膜刺激重，腹腔细菌污染严重
如果未及时处理，I期造瘘，II期肠切除以后再吻合
直肠
既往史：骨盆骨折
直肠指诊（定性）：摸到直肠破裂口，直肠内出血
怀疑直肠损伤而指诊阴性者，必要时性结肠镜检查
里急后重
腹膜反折之上
同结肠损伤，晚期腹膜刺激重，腹腔细菌污染严重
基础：乙状结肠双腔造瘘，2个月后关闭瘘口
关键：直肠破口修补或切除吻合
腹膜刺激征（定位）
腹膜反折以下
引起较严重的直肠周围感染，无腹膜炎表现
关键：经会阴充分引流破口周围盆腔间隙
一、 胰腺损伤
发生率：1-2%
术中最可能出现合并损伤的脏器：十二指肠-胆总管
并发症：4周以后出现腹部包块
首选：B超，最佳：CT
胰腺颈、体、尾部
被膜完整的胰腺挫伤：局部引流
被膜部分破裂，但主胰管未断裂：丝线做褥式缝合修补
严重挫裂伤：胰腺近端缝合、远端切除术
胰头部
远端与空肠Roux-en-Y吻合术
胰头严重损伤无法修补者
胰头十二指肠切除
胰腺假性囊肿
＞6cm压迫胃，＞6周囊壁成熟：内引流（把含有消化酶的囊液引流到胃肠腔内）
二、 脾脏损伤
初步诊断
既往史：车撞
现病史：左上腹疼痛（左肩放射痛：Kehr征）或晕厥
漏血
移动性浊音。脉率增快，血压下降；面色苍白，四肢湿冷，头晕摔倒
轻度腹膜刺激征
查体：肠鸣音减弱
早期血色素或血红蛋白进行性下降
确诊
首选：腹腔穿刺
腹部B超——最佳CT
A. 抗休克（平衡盐+悬浮红细胞）+同时手术（掐住脾蒂；轻度：修；重度：切）
B. 儿童切脾后，行自体脾片移植，可预防凶险性感染（OPSI：肺炎双球菌）
C. 术中将抽出的红细胞制备成CRBC（浓缩红细胞），再行自体血液回输
病理解剖分类
中央型破裂
破裂位于脾实质深部：易继发脾脓肿
车撞后出现左上腹瘀斑，过段时间，突发左上腹疼痛，寒战高热
被膜下破裂
破裂位于脾脏实质周边：易继发迟发性真性脾破裂
车撞后出现左上腹瘀斑，过段时间，增加腹压后，突发左上腹痛，移动性浊音阳性
出现休克表现
真性破裂
最常见：占脾破裂85%
破裂累及被膜
车撞后左上腹突发疼痛+移动性浊音阳性
通常需要切脾
三、 肝脏损伤
既往史：外伤性：车撞；病理性：乙肝-肝硬化-原发性肝细胞癌病史
现病史：右上腹或右下胸部疼痛；晕厥
重度腹膜刺激炎体征：胆汁性腹膜炎
肠鸣音减弱
实验室检查：早期血色素或血红蛋白进行性下降，晚期白细胞明显升高
腹穿：血液+胆汁
B超——CT
抗休克（平衡盐+悬浮红细胞）+同时手术（掐住肝蒂+外伤性：轻度修，重度：不规则切除肝脏；病理性：规则的解剖性肝切除）
腹膜后血肿
病因
骨盆或腰椎骨折；腹膜后脏器损伤（胰、肾、十二指肠）；腹膜后血管损伤
表现
内出血：Grey-turner征；腰背痛，肠麻痹
尿路损伤表现：血尿
血中进入盆腔者可有里急后重感，并可通过直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起
后腹膜破损者，血液流入腹腔，可通过腹腔穿刺诊断
最重要并发症
感染
血肿大小稳定：观察，预防感染
脾切除术
手术指征
原发性
异位：游走脾（异位脾）
占位：脾脓肿（中央型破裂继发感染）、脾囊肿，脾肿瘤（良性；恶性：肉瘤）
继发性
外伤性脾破裂
分级
I. 脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm
II. 脾裂伤长度＞5.0cm，深度＞1.0cm
修补
III. 伤及脾门
IV. 伤及脾蒂
切脾
门脉高压症脾亢
造血系统疾病
a. 遗传性红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血：遗传性球形/椭圆形红细胞增多症（5-6岁以上才能切脾）
b. 慢粒或急粒
c. 地中海贫血
d. 丙酮酸激酶缺乏症
e. 自体免疫性溶血性贫血
术后并发症
A. 腹腔内大出血
B. 膈下感染
C. 血小板血栓栓塞
脾切除后血小板骤升，未采用肝素预防性抗凝，导致门静脉主干血栓栓塞，表现为胃肠道的血回流不畅，胃肠壁严重水肿
治疗：等待连接门体之间的4条侧枝的开放+胃肠道禁食水、胃肠减压、肠外营养
D. 脾切除后凶险性感染
原因：脾脏是人体的免疫器官
特点：主要见于婴幼儿，起病隐匿（开始酷似感冒），发病突然（突发寒颤高热）。发病率不高，死亡率极高
致病菌：肺炎双球菌
预防
坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。
≤6岁的小儿I、II级脾损伤
保留脾的脾修补术
≤6岁的小儿III、IV级脾损伤
首选：脾脏切除术+术中自体脾块网膜移植
次选：脾切除术+术后早期预防性应用抗生素
损伤控制外科
定义
根据患者生理耐受程度，分三阶段（出时间短剖腹手术——ICU复苏——确定性手术），最大限度减少死亡三联征（低体温、代酸、凝血障碍）的出现
1. 严重脏器损伤伴大血管损伤
2. 严重多发伤
3. 大量失血
4. 出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍
5. 在上述指标处于临界值而预计手术时间＞90分钟
应用
结扎或填塞控制腹腔出血，严重感染的引流，通过肠造口解除梗阻及腹腔敞开解除腹腔高压
总结归纳
骨盆骨折最严重的并发症
髂静脉损伤，腹膜后血肿
对腹膜刺激最严重的是
胰液
患者观察期间，按照常规要求，每次检查腹部的间隔时间为：30分钟
剖腹探查者
良性病变：粘连尽量不动
恶性病变：连带周围组织一起切掉
穿出血液迅速凝固：提示穿入血管或血肿内
