心血管系统疾病

人卫第九版，心血管系统疾病思维导图。包括动脉粥样硬化、高血压病、动脉瘤、风湿病、感染性心内膜炎、心瓣膜病、心肌病、心肌炎、心包炎……

心血管

• 动脉粥样硬化AS
  • 动脉硬化：泛指一类以动脉增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉疾病
    • AS
    • 动脉中层钙化
    • 细动脉硬化
  • 特征
    • 血管内膜形成粥瘤或纤维斑块
  • 部位
    • 大动脉、中等动脉
  • 子主题
    • 管壁变硬、管腔变窄和弹性减弱
  • 病因
    • 高脂血症
      • 氧化LDL是致粥样硬化的重要因子
        • 氧化LDL促进巨噬细胞转化为泡沫细胞
      • 主要是损伤内皮细胞和平滑肌细胞
    • 高血压
    • 吸烟
    • 致继发性高脂血症的疾病
      • 糖尿病
      • 高胰岛素血症
      • 甲状腺功能减退
      • 肾病综合征
    • 遗传因素
    • 性别与年龄
    • 代谢综合征
  • 发病机制
    • 脂质渗入学说
      • 小、致密LDL较易穿透动脉内膜，与动脉壁基质中的硫酸软骨素蛋白多糖有很强的亲和力
    • 损伤-应答反应学说（即内皮损伤学说）
      • 内皮细胞
        • 半通透性屏障
        • 释放具有抗增生效应的扩血管物质
        • 释放具有促有丝分裂作用的缩血管物质
    • 动脉SMC的作用
      • 动脉中膜SMC迁入内膜并增生
      • SMC摄取LDL和VLD成为肌源性泡沫细胞
    • 慢性炎症学说
      • 最主要的生化标志是高敏C反应蛋白CRP
        • CRP
          • 刺激内皮细胞表达粘连分子
          • 抑制内皮细胞产生NO
          • 刺激巨噬细胞吞噬LDL胆固醇
          • 增加内皮细胞产生血浆酶原激活剂抑制剂
          • 激活血管紧张素-1受体
          • 促进血管平滑肌增殖
  • 病理变化
    • 基本的
      • 脂纹
        • 是AS肉眼可见的最早病变
        • 常见部位
          • 主动脉后壁及其分支开口处
        • 肉眼
          • 点状或条纹状/黄色/不隆起或微隆起/于内膜/的病灶
        • 光镜
          • 病灶处的内膜下/有大量泡沫细胞/聚集。
            • 泡沫细胞
              • 体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有/大量小空泡
              • 来源于巨噬细胞和SMC
              • 苏丹III染色～橘黄色～脂质
      • 纤维斑块
        • 纤维帽、脂质区、基底部
        • 来源
          • 由脂纹发展而来
        • 肉眼
          • 内膜表面/见散在/不规则隆起的/斑块，颜色/浅黄、灰黄色或瓷白色
        • 光镜
          • 病灶表面/为一层纤维帽，由大量的胶原纤维、蛋白聚糖及散在的SMC等组成，可厚薄不一，胶原纤维可发生玻璃样变。纤维帽下有泡沫细胞、SMC、细胞外基质和炎症细胞
      • 粥样斑块
        • 来源
          • 由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来
        • 肉眼
          • 内膜面可见明显灰黄色斑块
          • 切面，斑块向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜
          • 深部，黄色或黄白色质软的粥样物质
        • 光镜
          • 纤维帽下有大量不定形的坏死崩解产物、胆固醇结晶、钙盐沉积
          • 斑块底部和边缘出现肉芽组织，少量淋巴细胞好泡沫细胞
      • 继发性病变
        • 斑块内出血
        • 斑块破裂
        • 血栓形成
        • 钙化
        • 动脉瘤形成
        • 血管腔狭窄
    • 主要动脉的
      • 主动脉粥样硬化
        • 主动脉后壁及其分支开口处
        • 腹主动脉＞胸主动脉＞主动脉弓＞升主动脉
      • 冠状动脉粥样硬化
        • 冠状血管反应性的改变是粥样硬化性冠状动脉疾病的特点
        • 左冠状动脉前降支＞右主干＞左主干或左旋支＞后降支
        • 血管的心壁侧
        • 切面，斑块呈新月形，偏心位，管腔狭窄
      • 冠状动脉粥样硬化心脏病
        • 只有当冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧的功能性和器官性病变时，才可称为CHD
        • 病因
          • 冠状动脉供血不足，心肌耗氧量剧增
          • 冠状动脉狭窄～心肌缺血
          • 冠状动脉粥样、继发复合病变、冠状动脉痉挛、冠状动脉炎病
        • 临床表现
          • 心绞痛
            • 心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧
            • 类型
              • 稳定性心绞痛
              • 不稳定性心绞痛
              • 变异性心绞痛
            • 机制
              • 心肌缺血、缺氧而造成代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积，这些物质刺激心脏局部的神经末梢，信号经1～5胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生痛觉
          • 心肌梗死MI
            • 是由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死
            • 类型
              • 心内膜下MI
                • 累及心室壁内层1/3的心肌，并波及肉柱和乳头肌
                • 多发性、小灶性坏死
              • 透壁性MI
                • 病灶较大，累及心室壁全层或未累及全层而深达室壁2/3
                • 50%发生在左冠状动脉前降支的供血区
                  • 左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3及前内乳头肌
                • 25%发生在右冠状动脉供血区
                  • 左心室后壁、室间隔后1/3及右心室
            • 病理变化
              • 肌红蛋白在6～12h内出现峰值
              • 一般在梗死6小时后 肉眼才能辨认
              • 6～8小时～苍白色；8～9小时～土黄色；4天后～充血出血带；7天～2周，肉芽组织；3周后，瘢痕组织
              • 糖原减少，肌红蛋白增多，谷氨酸-草酰乙酸转氨酶SGOT、谷氨酸-丙酮酸转氨酶SGPT、肌酸磷酸激酶CPK、乳酸脱氢酶LDH增多
            • 并发症
              • 心力衰竭
              • 心脏破裂
                • 好发于左心室下1/3处、室间隔和左心室乳头肌
              • 室壁瘤
                • 常见于MI愈合期
                  • 因为梗死心肌或瘢痕组织在左心室内压力作用下形成局限性向外膨隆
                • 好发于左心室前壁近心尖处
              • 附壁血栓形成
              • 心源性休克
              • 急性心包炎
              • 心律失常
          • 心肌纤维化
            • 中至重度的冠状动脉狭窄～心肌纤维持续性和反复加重的缺血、缺氧～心肌纤维化
            • 肉眼
              • 心脏体积增大，重量增加，所有心腔扩张，心室壁厚度一般可正常
            • 光镜
              • 心肌细胞肥大或萎缩，核固缩，心内膜下心肌细胞弥漫性空泡变，多灶性的陈旧性心肌梗死灶或瘢痕
          • 冠状动脉性猝死
        • 慢性缺血性心脏病
          • 肉眼
            • 心脏扩大、心腔扩张，多灶性心肌纤维化
          • 镜下
            • 心肌纤维化，残存的心肌细胞呈肥大或萎缩
          • 临床特点
            • 严重的、进行性的心力衰竭
      • 颈动脉及脑动脉粥样硬化
        • 常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环
        • 脑萎缩、脑梗死（脑软化）、动脉瘤
          • 动脉瘤多见与于Willis环部
      • 肾动脉粥样硬化
        • 常累及肾动脉开口处及主动脉近侧端，叶间动脉和弓状动脉
        • AS性固缩肾
      • 四肢动脉粥样硬化
        • 髂动脉、股动脉、前后胫动脉
        • 间歇性跛行、干性坏疽
      • 肠系膜动脉粥样硬化
        • 腹胀、腹痛、发热
        • 肠梗死、麻痹性肠梗阻、休克
• 高血压
  • 概述
    • 收缩压＞140mmHg，舒张压＞90mmHg
  • 病因
    • 遗传和基因因素
    • 超重肥胖、高盐膳食及饮酒
    • 社会心理因素
    • 体力活动
    • 神经内分泌因素
      • 缩血管神经递质
        • 去甲肾上腺素、神经肽Y
      • 舒血管神经递质
        • 降钙素基因相关肽、P物质
  • 发病机制
    • 遗传机制
    • 高血压产生的机制
      • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
      • 交感神经系统
      • 血管内皮功能紊乱
      • 胰岛素抵抗
    • 血管重构机制
      • 壁/腔比值增大型
      • 壁/腔比值减少型
      • 壁/腔比值不变型
      • 微血管减少型
  • 类型和病理变化
    • 良性高血压（又称缓进性高血压）
      • 三期
        • 功能紊乱期
          • 全身细小动脉间歇性痉挛
        • 动脉病变期
          • 有明显的血压升高，失去波动性，需服降压药
          • 细动脉硬化
            • 高血压病的主要病变特征
            • 细小动脉玻璃样变
              • 细小动脉
                • 肾的入球动脉
                • 视网膜动脉
                • 脾的中心动脉
          • 小动脉硬化
          • 大动脉硬化
        • 内脏病变期
          • 心脏病变
            • 主要为左心室肥大
            • 肉眼
              • 早期，向心性肥大。左心室壁增厚，左心室乳头肌和肉柱明显增粗、心腔不扩张，相对缩小；晚期，离心性肥大。心腔扩张
            • 光镜
              • 心肌细胞增粗、变长，有较多分支。心肌细胞核肥大，呈圆形或椭圆形，核深染
          • 肾脏病变
            • 原发性颗粒性固缩肾
              • 肉眼
                • 双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，肾表面凹凸不平，呈颗粒状，切面肾皮质变薄，皮髓质界限模糊，肾盂和肾周围脂肪组织增多
            • 晚期，水肿、蛋白尿、肾病综合征，甚至尿毒症
          • 脑病变
            • 脑水肿或高血压病
            • 脑软化
            • 脑出血
              • 是高血压最严重的、往往是致命的并发症
              • 常见于基底节、内囊，其次为大脑白质、脑桥和小脑
                • 基底节中豆状核区最常见
                  • 供血区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分支
              • 内囊出血～对侧机体偏瘫而感觉消失
              • 左侧脑出血～失语
              • 脑桥出血～同侧面神经及对侧上、下肢瘫痪
          • 视网膜病变
    • 恶性高血压（急进型高血压）
      • 血压常超过230/30mmHg
      • 常见于青少年
      • 病理变化
        • 增生性小动脉硬化
          • 动脉内膜显著增厚
          • SMC增生
          • 胶原纤维增多
          • 血管壁呈层状洋葱皮样增厚，管腔狭窄
        • 坏死性细动脉炎
          • 累及内膜和中膜
          • 管腔发生纤维素样坏死
          • 单核细胞、中性粒细胞
• 动脉瘤
  • 概念
    • 是指动脉壁因局部病变而向外膨出，形成永久性局限性扩张
  • 分类
    • 囊状动脉瘤
      • 形成逆行性漩涡
    • 梭形动脉瘤
    • 蜿蜒性动脉瘤
      • 血管呈不对称扩张
    • 舟状动脉瘤
    • 夹层动脉瘤
      • 常见于升主动脉和主动脉弓
    • 假性动脉瘤
      • 创伤
• 风湿病
  • 概念
    • 是一种与A组阝型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病
  • 部位
    • 全身结缔组织和血管
      • 尤其是心脏、关节和血管
  • 特征
    • 特征性肉芽肿（风湿小体即Aschoff小体）
  • 急性期
    • 风湿热
    • 症状和体征
      • 发热、心脏和关节损害、皮肤环形红斑、皮下小结、舞蹈病
    • 血液检查
      • 抗链球菌溶血素抗体O滴度升高，血沉加快，白细胞增多
    • ECG
      • PR间期延长
  • 慢性期
    • 心瓣膜病
  • 诱因
    • 潮湿和寒冷
  • 病因和发病机制
    • A组溶血性链球菌感染
      • 阝溶血性
      • M蛋白被认为是“致风湿源性”的标记
    • 自身免疫反应机制
      • 交叉反应
    • 遗传易感性
      • T细胞标记物CD3+
    • 链球菌毒素学说
  • 基本病理变化
    • 特征性病理变化为风湿小体，即Aschoff小体
  • 病变期（3期）
    • 变质渗出期
      • 黏液样变性和胶原纤维素样坏死
      • 有少量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润
    • 增生期或肉芽肿期
      • 风湿小体
        • 由聚集于纤维素样坏死灶内的成群风湿细胞及少量的淋巴细胞和浆细胞构成
        • 风湿细胞
          • 由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质后转变而来
          • 又称阿绍夫细胞
          • 多位于小血管旁
          • 细胞体积大，圆形，胞质丰富，略嗜碱性，核大，圆形或椭圆形，核膜清晰，染色质集中于中央，核的横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状
    • 纤维化期或硬化期
      • 风湿细胞转为成纤维细胞
  • 各器官的病变
    • 风湿性心脏病
      • 风湿性心内膜炎
        • 二尖瓣＞二尖瓣和主动脉瓣
        • 瓣膜闭锁缘
        • 赘生物：血小板和纤维蛋白
        • 左心房后壁内膜灶增厚，称McCallum斑
      • 风湿性心肌炎
        • 主要累及心肌间质结缔组织
        • 灶状间质性心肌炎，间质水肿，在间质血管附近可见风湿小体和少量淋巴细胞
        • 常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳
      • 风湿性心外膜炎
        • 累及心外膜脏层
        • 呈浆液性或纤维素性炎
        • 浆液渗出为主～心外膜腔积液
        • 纤维素渗出为主～绒毛心～缩窄性心外膜炎
    • 风湿性关节炎
      • 大关节、游走性、反复发作
      • 关节腔内有浆液及纤维蛋白渗出
      • 一般不留后遗症
    • 皮肤病变
      • 环形红斑
        • 渗出性病变
        • 光镜
          • 红斑处真皮浅层血管充血，血管周围水肿，伴有淋巴细胞和单核细胞
      • 皮下结节
        • 增生性病变
        • 无压痛
        • 光镜
          • 结节中心为大片状纤维素样坏死物，周围呈放射状排列的风湿细胞和成纤维细胞，伴有淋巴细胞
    • 风湿性动脉炎
      • 较常见于小动脉
    • 风湿性脑病
      • 脑的风湿性动脉炎和皮质下脑炎
      • 光镜
        • 神经细胞变性，胶质细胞增生及胶质结节形成
      • 小舞蹈病
• 感染性心内膜炎IE
  • 概述
    • 是由病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病，常伴有赘生物的形成
    • 常见病原体为链球菌
  • 急性感染性心内膜炎
    • 常发生于正常的瓣膜
    • 致病力强的化脓菌，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌
    • 赘生物：脓性渗出物、血栓、坏死组织和大量细菌菌落混合而成
    • 赘生物体积庞大、质地松软、灰黄色或浅绿色
    • 可引起心、脑、肾、脾的感染性梗死和脓肿
  • 亚急性感染性心内膜炎
    • 常发生于原有病变的瓣膜
    • 致病力弱的草绿色链球菌
    • 赘生物：由血小板、纤维蛋白、细菌菌落、坏死组织、中性粒细胞组成，溃疡底部可见肉芽组织增生、淋巴细胞和单核细胞
    • 动脉性栓塞和血管炎。栓塞常见于脑、肾、脾
    • 无菌性梗死
    • 弥漫性肾小球肾炎
    • 皮下小动脉炎～有压痛的小结～Osler小结
    • 败血症～长期发热、脾大、白细胞增多，皮肤黏膜和眼底常有小出血点、贫血
• 心瓣膜病
  • 二尖瓣狭窄MS
    • 病因
      • 风湿热
        • 多由上呼吸道反复链球菌感染致风湿性心内膜炎反复发作所致
    • 早期～隔膜状；后期～鱼口状
    • MS的标志性病变是相邻瓣叶粘连
    • 血流动力学：
    • 舒张期隆隆样杂音
    • 梨形心。左心室缩小
    • 心力衰竭～颈静脉怒张、肝淤血肿大、下肢水肿、浆膜腔积液。
  • 二尖瓣关闭不全
    • 收缩期吹风样杂音
    • 球形心
  • 主动脉瓣狭窄
    • 病因
      • 风湿性主动脉炎
    • 主动脉瓣区可闻及粗糙、喷射性收缩期杂音
    • 靴形心
    • 心绞痛、脉压减小
  • 主动脉瓣关闭不全
    • 病因
      • 风湿性主动脉炎
    • 舒张期吹风样杂音
    • 颈动脉搏动、水冲脉、血管枪击音及毛细血管搏动
• 心肌病
  • 概念
    • 是指除CHD、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和肺源性心脏病等以外的以心肌结构和功能异常为主要表现的一组疾病
  • 分类
    • 扩张型心肌病DCM（又称充血性心肌病）
      • 特征
        • 左心室、右心室或双心室腔扩大，收缩功能障碍
      • 病因和发病机制
        • 免疫介导的心肌损害是重要的病因和发病机制
        • 特发性、家族遗传性、获得性和继发性DCM
      • 病理变化
        • 肉眼
          • 心脏重量增加，两侧心腔明显扩张，心室壁略厚或正常（离心性肥大），心尖部室壁常呈钝圆形
        • 心肌间质纤维化
    • 肥厚型心肌病
    • 限制型心肌病
      • 心内膜及心内膜下心肌纤维化
    • 致心律失常性右室心肌病
    • 特异性心肌病
      • 克山病
      • 酒精性心肌病
      • 围生期心肌病
      • 药物性心肌病
• 心肌炎
  • 病毒性心肌炎
  • 细菌性心肌炎
  • 孤立性心肌炎
  • 免疫反应性心肌炎
• 心包炎
  • 急性心包炎
    • 浆液性心包炎
    • 纤维素性及浆液纤维素性心包炎
      • 最常见
    • 化脓性心包炎
    • 出血性心包炎
      • 结核杆菌经血道感染，恶性肿瘤
  • 慢性心包炎
    • 非特殊型慢性心包炎
    • 特殊型慢性心包炎
      • 粘连性纵隔心包炎
      • 缩窄性心包炎
• 先天性心脏病
  • 非发绀型
    • 动脉导管未闭
    • 房间隔缺损
    • 室间隔缺损
      • 最常见
  • 发绀型
    • 法洛四联症
      • 室间隔缺损
      • 肺动脉口狭窄（右心室流出道梗阻）
      • 主动脉骑跨
      • 右心室肥厚
    • 大动脉移位
  • 阻塞型
    • 主动脉缩窄