局部血液循环障碍

局部血液循环障碍是局部组织血管内血液含量的增多，导致血液从血管或心脏逸出的一种疾病。细胞和组织的健全不仅依赖完整的血液循环运送氧气，同样依赖正常体液的内环境稳定。

局部血液循环障碍

• 充血
  • A(主动性)
    • 生理性
    • 病理性
      • 炎性出血
      • 减压后出血
  • V(被动性)
    • 原因
      • 静脉受压
      • 静脉腔阻塞
      • 心力衰竭
    • 结局
      • 淤血性水肿或出血
      • 淤血性硬化
      • 实质cell萎缩,变性,死亡
    • 例子
      • 慢性肺淤血
        • 左心衰导致
        • 肺泡腔有水肿液，红细胞，巨噬细胞和心衰细胞
        • 有心衰cell(含有含铁血黄素的巨噬细胞)
        • 长期→肺褐色硬化
      • 慢性肝淤血
        • 右心衰导致
        • 槟榔肝
        • 肝小叶中央→淤血区→红
        • 肝小叶周边→脂变区→黄
        • 长期→淤血性肝硬化
• 血栓
  • 活体心脏或血管
  • 形成条件和机制
    • 心血管内皮细胞损伤(最重要因素)
      • 促进血小板黏附
      • 激活XII因子
      • 激活内,外源性凝血系统
      • 抑制纤维蛋白溶解(凝血酶:核心成分)
      • 多见于风湿性心内膜炎,感染性心内膜炎,严重动脉粥样硬化斑块溃疡等部位
      • 缺氧,休克,败血症的细菌内毒素等可引起
    • 血流状态改变
      • 血流缓慢
      • 涡流形成(静脉曲张，动脉瘤，血管分支处)
      • 血小板进入边流
      • V高于A
        • V瓣
        • 短暂停滞
        • 壁薄易受压
        • 血液粘性↑
      • 久病,术后卧床患者的下肢血栓，二尖瓣狭窄→左心房血栓
    • 血液凝固性增加
      • 血小板或凝血因子↑及血液粘稠度↑
      • 纤维蛋白溶解系统活性↓
      • 严重创伤,产后或大出血,大面积烧伤,恶性肿瘤,胎盘早期剥离的患者
  • 形成过程及形态
    • 血小板析出＋血液凝固
    • 白色(血小板/析出性)血栓(头)
      • 灰白色粟粒大小，疣状赘生物
      • 血小板，少量纤维蛋白
      • 急性风湿性心内膜炎时二尖瓣闭锁缘上
    • 混合(层状)血栓(体)
      • 灰白和红褐相间，条纹状结构
      • 血小板，纤维蛋白，红细胞，部分白细胞
      • 附壁血栓:心腔内AS溃疡部位或动脉瘤内的混合血栓
      • 球状血栓:左心房内的混合血栓
    • 红色(凝固性)血栓(尾)
      • 新鲜:暗红，湿润，有弹性，与血管壁无粘连
      • 陈旧:干燥，易碎，无弹性，易脱落→栓塞
      • 纤维蛋白网眼内充满白细胞
    • 透明(微/纤维蛋白性)血栓
      • 镜下:纤维蛋白
      • DIC
  • 结局
    • 软化，溶解，吸收
    • 机化，再通
    • 钙化
  • 对机体的影响
    • 阻塞血管
      • 冠状动脉粥样硬化合并血栓形成→心肌梗死
      • 脑动脉血栓形成→脑梗死(脑软化)
      • 下肢主要深静脉(股，髂)血栓形成→远端肢体淤血，水肿，出血，坏死
    • 栓塞
      • 拴子内含致病菌→败血症梗死/栓塞性脓肿
    • 心瓣膜病
    • 出血
      • DIC→全身性广泛出血
• 梗死
  • 形成原因
    • 血管管腔阻塞(最常见)
      • 冠状A和脑A粥样硬化继发的血栓脱落→心肌梗死，脑梗死
      • DIC→微小梗死
    • 动脉痉挛
      • 冠状动脉粥样硬化→心肌梗死
    • 血管受压阻塞
      • 肠扭转/肠套叠/嵌顿疝
  • 形成条件
    • 血液供应的侧支循环状况
      • 不易:肺，肝，桡尺动脉之间
      • 易:脾A，肾A，脑A
    • 局部组织对缺血的敏感程度
      • (敏感)神经cell＜心肌cell＜骨骼肌cell(不)
    • 其他
      • 严重贫血，心功能不全，血氧含量↓
      • 心排血量↓，组织器官有效循环血量不足等
  • 类型
    • 贫血性(白色)梗死
      • 组织结构致密，侧支循环不丰富
      • 心
        • 心肌梗死
          • 地图状
      • 肾，脾
        • 肾/脾梗死
          • 边界清楚的锥形
          • 灰白或灰黄的凝固性坏死
          • 有暗红色充血及出血带(时间久→棕黄色)
          • 有中性粒细胞浸润→瘢痕
      • 脑
        • 脑梗死
          • 脑软化
          • 神经细胞，轴突，髓鞘坏死崩解
          • 有中性粒细胞浸润
    • 出血性(红色)梗死
      • 双重血供/丰富的血管吻合支，组织疏松，严重淤血并动脉血流阻断
      • 肺
        • 肺梗死
          • 多见于肺下叶外周部(肋膈角)
          • 锥形
          • 相应胸膜面炎性反应→纤维蛋白性渗出物附着
          • 梗死区:肺泡壁结构不清，肺泡腔，肺间质充满红细胞
          • 未坏死组织:弥漫性淤血，水肿
          • 咯血，呼吸时胸痛，听诊可闻胸膜摩擦音
      • 肠
        • 肠梗死
          • 肠扭转，肠套叠，嵌顿疝
          • 梗死区:肠壁出血增厚，暗红/紫黑
          • 肠腔内充满暗红色液体
          • 痛，呕，胀，闭
          • 急性弥漫性腹膜炎
    • 败血性梗死
      • 细菌感染
      • 急性感染性心内膜炎
      • 梗死区:细菌团，大量炎细胞浸润
      • 化脓菌→脓肿
  • 结局
    • 肾梗死:肾区疼痛，血尿
    • 脑梗死:肌肉麻痹，对侧肢体偏瘫→昏迷死亡
    • 肺梗死:胸痛，咯血→呼吸困难，梗死区继发感染
    • 肠梗死:腹胀，呕吐等
    • 心肌梗死:心功能不全→死亡
    • 四肢，肺，肠梗死合并→腐败菌感染，引起坏疽
    • 小:机化→瘢痕
    • 大:钙化
    • 较大:液化
• 栓塞
  • 运行途径
    • 右心和V系统:肺动脉主干及其分支
    • 左心和A系统:脑，肾，下肢
    • 肠系膜V:肝门静脉分支
  • 类型及其影响
    • 血栓栓塞
      • 肺动脉栓塞
        • 大多来自下肢静脉(腘，髂，股)
        • 少数来自盆腔静脉，偶尔右心
        • 栓子小且数量少:无严重后果(肺的双重血供)
        • 严重肺淤血:肺出血性梗死
        • 肺主动脉干或大分支栓塞:肺动脉栓塞症→突发性呼吸困难，发绀，休克→猝死
        • 猝死机制:肺A，支气管A和冠状A广泛痉挛，支气管痉挛
        • 急性肺动脉高压机制:右心衰竭，肺缺血缺氧，左心排血量↓
      • 体循环的A栓塞
        • 大多来自左心及A系统的附壁血栓
        • 亚急性细菌性心内膜炎时瓣膜的赘生物，动脉瘤及动脉粥样硬化的附壁血栓
    • 脂肪栓塞
      • 长骨粉粉碎性骨折/严重的脂肪组织挫伤
      • ＞20um→肺A
        • 少量:吞噬吸收
        • 部分:肺水肿，肺出血
        • 较多(9-20g):窒息，急性右心衰竭
      • ＜20um→肺V→左心→体循环
        • 水肿，出血，梗死
    • 气体栓塞
      • 大量空气入血
      • 空气栓塞
        • 头颈，胸壁和肺的创伤或手术→损伤锁骨下V，颈V
        • 分娩时破裂的静脉窦
        • 意外事故(输液等)
        • 少量:溶解
        • 部分:进入体循环→脑栓塞
        • 大量(＞100ml):泡沫血，呼吸困难，发绀，猝死
      • 氮气栓塞(减压病)
        • 高压急速转入低压，溶解在血液等地的气体被释放
        • 缺血，梗死，关节肌肉疼痛
        • 沉箱病/潜水员病
      • 羊水栓塞
        • 肺A和肺泡壁Cap内发现羊水成分(角化上皮，胎脂胎粪等)
        • 少数羊水到左心腔→心肾脑肝脾形成栓塞
        • 产妇呼吸困难，发绀。休克→死亡
        • 猝死机制
          • 胎儿的代谢产物引起过敏性休克
          • 羊水栓子阻塞肺动脉
          • 羊水内有血管活性物质:反射性血管痉挛
          • 激活凝血酶，引起DIC
      • 其他栓塞
        • 细菌及寄生虫栓塞
        • 瘤细胞栓塞