医学-主动脉夹层

主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。

主动脉夹层

• 概述
  • 主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态
  • 高峰年龄是50~70岁，男多分型
• 分型
  • Debakey分型
    • I型:起源于升主动脉，并累及腹主动脉
    • II型:仅限于升主动脉
    • III型:起源于胸降主动脉
      • 未累及腹主动脉为IIIA
      • IIIA累及腹主动脉为IIIB
  • Stanford分型
    • 根据手术的需要分为A、B两型。
      • A型:累及升主动脉
      • B型:起源于胸降主动脉未累及升主动脉
• 临床表现
  • 临床表现多见于中老年病人，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，90%有高血压病史。
  • 累及主动脉瓣
    • 发生严重反流可出现急性心力衰竭、心脏压塞、低血压和晕厥
  • 累及冠状动脉
    • 可出现心绞痛或心肌梗死
  • 夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉
    • 头晕、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷
  • 累及腹主动脉及其分支
    • 剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现
  • 夹层血肿压迫食管
    • 吞咽障碍，破入食管可引起大呕血血
  • 血肿压迫肠系膜上动脉
    • 小肠缺血性坏死，出现便血
  • 累及肾动脉
    • 可引起腰痛及血尿，导致急性肾衰竭或肾性高血压;
  • 血肿破入胸腔
    • 引起血胸，出现胸痛、呼吸困难或咯血，或伴有出血性休克
• 体征
  • 20%的病人可有周围动脉搏动消失左
  • 左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹
  • 夹层穿透气管和食管可出现咯血和呕血
  • 夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征
  • 压迫颈胸神经节出现Horner 综合征
  • 压迫肺动脉出现肺栓塞体征
  • 左侧胸腔积液也常见检查
• 检查
  • 血压
    • 双上肢血压差BPz20mmHg，DPz10mmHg
  • 心电图
    • 无特异改变。病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变，但1/3的患者心电图可正常。
  • 胸片检查
    • 胸片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。
  • 超声心动图
    • 诊断升主动脉夹层很有价值，且能识别心包积血、主 动脉瓣关闭不全和胸腔积血等并发症。
  • CT检查
    • 通过增强扫描可显示真、假腔和其大小，以及内脏动脉位置，同时还可了解假腔内血栓情况
  • 磁共振成像(MRI)
    • 是检测主动脉夹层分离最为清楚的显像方法。被认为是诊断本病的“金标准”。
  • 主动脉造影术
    • 选择性的造影主动脉曾被作为常规检查方法。对B型主动脉夹层分离的诊断较准确，但对A型病变诊断价值小。
  • 血和尿检查
    • 可有C反应蛋白升高，白细胞计数轻中度增高。胆红素和LDH轻度升高，可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重链浓度增加，可用来作为诊断主动脉夹层分离的生化指标。
• 治疗
  • 急诊处理
    • 呼吸、循环不稳定
      • 气管插管、机械通气
  • 心脏压塞
    • 开胸
  • 血流动力学稳定
    • 控制疼痛和血压
      • 吗啡
      • 血压控制在120/70mmHg
  • 内科
    • 发病48h内多采用静脉给药
      • 硝普钠，首选
      • 乌拉地尔
        • 降压效果肯定，无抑制心率作用
      • ACEI、ARB
      • β受体阻滞剂
      • 非二氢吡啶类
        • 维拉帕米、地尔硫卓
  • 外科
    • 介入
    • 人工血管置换术
      • A型或有并发症的B型