口腔学-根管治疗术

这是一个关于根管治疗术的思维导图，包含根管治疗术的定义、 核心思想、原理、 根管内感染特点、感染根管类型等。

根管治疗术

• 根管治疗术的定义
  • 根管治疗术（ root canal therapy , RCT ）是目前治疗牙髓病和根尖周病的最有效、最常用的方法． 1．它采用专用的器械和方法对根管进行清理、成形（根管预备） 2．有效的药物对根管进行消毒灭菌（根管消毒） 3．最后严密填塞根管（根管充填），并行冠方修复 4．以控制感染、修复缺损，促进根尖周病变的愈合或防止根尖周病变发生． 并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管，以去除根管内感染、修复缺损 6．促进根尖周病变的愈合和防止根尖周病变发生
• 核心思想
  • 彻底清除感染，防止再感染
• 原理
  • 根管治疗是通过机械预备和化学消毒的方法处理根管，将髓腔内的病源刺激物（包括炎症性牙髓组织、细菌及其产物、感染的牙本质层等）全部清除，经过对根管的清理、成形，必要的药物消毒，以及严密充填，达到消除感染源，堵塞、封闭根管空腔，消灭细菌的生存空间，防止再感染的目的，在整个过程中，既要防止原有感染的扩散和发展，也要防止新感染的发生．
• 根管内感染特点。
  • 根管感染微生物三特点：一是种类繁多且特殊：二是其生存方式多以生物膜形式：三是其生存位置较为隐匿，常规手段难以彻底清除
  • 种类
    • 在正常情况下，口腔内存在大量的细菌，当牙齿因龋、非龋或牙周病等原因导致牙本质小管暴露，直径＜1μ m 的细菌就能轻而易举地进人直径为1~4μ m 的牙本质小管中，从而引发牙髓炎症 根管内感染的初始阶段，兼性厌氧菌占主导地位，随着时间的推移，被专性厌氧菌所取代，以革兰氏阴性的专性厌氧菌为主
  • 生存方式
    • 游离悬浮状态和生物膜
  • 生存位置
    • 1．管间交通支 2．副根管 3．根管侧支 4．根尖分歧 5．根尖分叉 6．牙本质小管
• 感染根管类型
  • 活髓患牙
    • 特点
      • 1．牙髓已受到不可复性损害，但根管深部尚未感染／感 染轻微的牙髓仍保存活力，称非感染根管 2．对活髓患牙行 RCT 又称牙髓摘除术
    • 治疗原则
      • 1．无菌：感染控制的重点在于严格坚持无菌操作，避免医源性将感染带人根管深部（器械／材料严格消毒，操作中严格隔离／无菌操作等） 2．成形：根备的主要任务是去除根管内的牙髓组织并成形根管，应用橡皮障／消毒器械，注意操作手法，良好局麻下即刻摘除牙髓并一次完成治疗，可最大限度地防止感染扩散
  • 死髓患牙
    • 特点
      • 1．牙髓坏死／坏疽，根管严重感染 2．髓腔内除含坏死感染牙髓的残余，还有大量细菌及毒性产物，称感染根管 3．髓腔内部分细菌可能以生物膜的形式存在，协同共生／致病能力增强
    • 治疗原则
      • 1．加强清创：除加强根管清创（机械清创与超声等方式结合）外，还要通过封药来进一步清除残余感染，既要去除髓腔内的有形物质，更要去净根管壁／复杂小管系统内的生物膜 2．慎用髓腔开放：髓腔在口腔中开放可致根管深部菌群改变，使相对单纯的细菌感染变复杂，细菌毒力增强并更具致病性／抗药性，应慎用髓腔开放／以免增加治疗难度
  • 再治疗患牙
    • 特点
      • 1．多数与感染控制不足有关，作为感染难控制的根管对 2．患牙可能存在解剖的特殊性／诊断的不确定性／操作缺陷或微渗漏等问题 3．口中的渗漏物进人根管／根周组织液或炎症渗出物向根管内空隙反流时，细菌迅速复胜，形成新的活动性感染状态
    • 治疗原则
      • 1．应作为感染难以控制的根管对待，分析既往失败的原因，才可能明确提出有效的处理对策 2．对于感染控制不佳的病例，再治疗成功的关键仍依赖对根管内感染的有效处置 3．培养＋外科：由于解剖的特殊性／诊断的不确定性／操作缺陷或微渗漏等问题，起初的治疗易致根管内相对单纯的细菌感染变复杂，细菌毒力增强并更具致病性／抗药性，此时，有必要进行根管内细菌培养／药敏试验，确定敏感药物并应用；若效果仍不佳，可考虑行根管外科手术
• 适应症
  • RCT 适用于有足够牙周支持组织且需保存患牙的下述病症
  • 牙髓病
    • ①不可复性牙髓炎 ②牙髓坏死 ③牙髓钙化（前提是可去除髓腔内的钙化物，通畅根管达根尖） ④牙内吸收
  • 根尖周炎
    • 各型根尖周病（急性根尖周炎患牙在急性症状缓解后才能行 RCT )
  • 非龋牙体硬组织疾病
    • ①发育异常：重度釉质发育不全／氟牙症／四环素牙等发育异常患牙需行全冠或桩核冠修复者 ②过敏：重度磨损牙出现严重的牙本质敏感又无法用脱敏治疗缓解者 ③隐裂：隐裂牙需行全冠修复者 ④纵裂：牙根纵裂牙需行截根手术的非裂根管
  • 移植/再植牙
    • 牙根已发育完成的移植／再植牙
  • 其他治疗需要而牙髓正常者
    • ①修复：义齿修复需要，错位／扭转等患牙备牙必定露髓或需桩核冠修复，或因牙冠大面积缺损／残根而需行全冠／桩冠修复的牙②口外：颌面外科治疗需要，某些颌骨手术涉及牙齿
  • 牙周-牙髓联合病变
  • 外伤牙
    • ①牙根发育完成，冠折露髓者 ②冠折未露髓，但需行全冠或桩冠修复者 ③根折，断根可保留用于修复者
• 非适应症
  • RCT无绝对禁忌症
  • 1.无法保存
    • 牙周／牙体严重缺损而无法保存的患牙
  • 2.全身疾病不耐受
    • 患有较严重的全身系统性疾病／一般情况差，无法耐受治疗过程
  • 3.张口受限
    • 患者张口受限，无法实施治疗操作
  • 4.牙列中没有功能也没有修复价值的患牙
• 主要流程
  • 根管预备、根管消毒、根管充填
• 治疗原则
  • 1.彻底清除根管内的感染
    • ①根管系统解剖的复杂性给根管清创和封闭带来挑战：人类的根管系统十分复杂，既有共同的解剖特点／又有各自的差异，需在操作过程中注意 根管数目的多样性 根管形态的多样性 直根管：<5 中度弯曲根管：10'~20' 重度弯曲根管：>20* ②多种方法综合使用，以达到尽可能彻底的清创效果 机械预备，化学预备与根管消毒
  • 2．严密充填根管并修复缺损，防止微渗漏发生
    • ① RCT 质量控制的主要指标是两端封闭的严密程度，即指根方和／冠方末端，即根尖孔／冠部
    • ②在根方封
      • 1)根充是直接关系到成功与否的关键步骤，最终目标是以生物相容性良好的材料严闭方面密充填根管／消除无效腔，封埋根管内微量的残余病原刺激物／封闭根尖孔，根充材料必须对根管及根管系统不规则空腔有良好的适合性，根充材料应占据根管内所有的空间，目的是 a ．消除根管系统的渗漏途径，防止细菌再进入已完成预备的清洁根管 b ．防止根管内的残余细菌及其代谢产物穿过根尖孔进入根尖周组织 c ．防止根尖周组织的组织液渗入根管内未充填严密的空隙，为根管内残余细菌的繁殖提供养料
      • 2）目前用于根充的材料为牙胶和封闭剂，牙胶需占据主要的根管空间，以糊剂形式填入根管内的封闭剂不应太多，其作用仅是填补牙胶间及牙胶与根管壁间的缝隙．过多其硬固后收缩可能造成渗漏 根充后应尽快对患牙进行冠修复
    • ③在冠方封
      • 根充后应尽快对患牙进行冠修复
      • 1）若设计桩核冠，注意桩道预备后根尖部根充物的剩余量，至少要保留5mm,以确保根尖封闭；桩放置后，其末端与剩余根充物间应紧密接触，不能留有空间，以保持根管系统严密封闭的完整性
      • 2）若数周内不能对牙冠行固定修复，应在髓腔垫底后过渡性充填或直接粘结修复
      • 3）冠修复体脱落／髓腔开放／根充物裸露，但患牙无症状／体征／ X 线无根尖周阴影，最好重新行 RCT 后再行冠修复，若根充物仅为糊剂或银尖，则必须重做 RCT
  • 3.坚持保存原则
    • ①避免为片面追求清创的彻底性，而忽略在控制感染和维持功能间的平衡，过多切割牙体组织
    • ② RCT 的最终目的是保存患牙，机械预备过程中若牙体组织切削过多，会削弱患牙的抗力和咀 嚼时的功能负荷，缩短患牙的使用寿命
    • ③根备时，一般需遵循3个原则，临床操作中应找到三者在每一患牙的个性化最佳平衡点 1) 尽量清创，理论上应全部清除感染根管中细菌进人牙本质小管的厚度层 2）适当成形，使根管形成冠根向由大到小／平滑／连续的雏度形态，不要过分扩大 3）最大保存，保证根管壁有一定厚度，使之有安全的强度
• 疗效
  • 疗效评定内容
    • 1.时间
      • WHO 规定的观察期为术后2年
    • 2.症状
      • ①病史／治疗史 ②疼痛情况：范围／时间／性质／程度／诱发及缓解因素 ③肿胀情况：有无肿胀史／化脓史 ④功能情况：咀嚼功能是否良好
    • 3.体征
      • ①牙体情况：冠修复是否合适／完整／叩痛情况 ②牙周情况：软组织颜色及结构／肿胀／牙周袋窦道／松动度／有无触痛
    • 4.特殊检查（X线）
      • ①根管：充填是否严密／合适；有无旁穿／器械折断 ②根尖：根尖有无外吸收 ③根尖周围：尖周稀疏区（大小／形态／密度／周边情况）牙周膜腔／骨板／牙槽骨
  • 疗效标准
    • 成功
      • 1．无症状／体征、咬合功能正常／有完整的咬合关系， X 线片显示根充严密合适／根尖周透射区消失／ 牙周膜间隙正常／硬板完整 2．或无体征／症状、咬合功能良好、 X 线片显示根尖周透射区缩小 V 密度增加
    • 失败
      • 1．无症状／体征、咬合轻度不适， x 线片显示根尖周透射区变化不大 2．或有较明显的症状和体征，不能行使正常咀嚼功能． X 线片显示根尖周透射区变大或原来根尖周无 异常者出现了透射区
• 组织愈合形式
  • 1．牙骨质／骨 2．搬痕组织 3．结缔组织 4．纤维组织 5．骨性愈合