诊断学心脏检查1

这是一篇关于诊断学心脏体格检查1思维导图，包含心脏位置和体表投影、视诊、触诊、叩诊等。

心脏检查

• 心脏位置和体表投影
  • 胸腔纵隔内、在胸骨体和第2-6肋软骨后方、第5-8胸椎前方、上方与大血管相连、下方为膈、约2/3居正中线左侧、1/3在右侧、心尖在左前下方
  • 前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左心房。后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主要为右心室，左侧面几乎为左心室
• 视诊
  • 心前区外形
    • 正常：心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷
    • 心前区隆起
      • 儿童生长发育前、心脏肥大挤压影响胸廓正常发育所致。特点：骨骼突起
      • 胸骨下端及胸骨左缘3、4、5肋骨及肋间局部隆起
        • 先天性：法洛四联症、肺动脉瓣狭窄
        • 后天性：风湿性二尖瓣狭窄，伴大量渗液的慢性心包炎
      • 胸骨右缘第2肋间或附近有局部隆起
        • 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
    • 心前区隆起与凹陷
      • 心前区饱满——心包积液（大量心包积液挤压心前区使之饱满）、主动脉扩张
      • 心前区凹陷——胸廓的骨性改变、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、佝偻病性胸廓
  • 心尖搏动
    • 概念：心室收缩时心脏摆动，心尖冲击心前区胸壁相应部位，使局部肋间组织向外搏动
    • 正常：第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm；范围：2.0-2.5cm；方向：收缩时向外搏动；意义：提示心尖位置，代表收缩期，提示心脏大小、收缩强度
    • 心尖搏动移位
      • 位置
        • 生理因素
          • 体位改变
            • 仰卧位：略上移
            • 左侧卧位：左移2-3cm
            • 右侧卧位：1.0-1.5cm
            • 无移位提示心包纵膈胸膜粘连
          • 体型不同
            • 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位——向上外移，可达第4肋间锁骨中线外
            • 瘦长体型，心脏呈垂位——向内下移，可达第6肋间
          • 右位心
            • 正常心尖搏动的镜像位置
        • 病理因素
          • 心脏本身
          • 心外因素
            • 腹水、肿瘤、肺气肿、胸腔积液、肺不张、胸膜粘连
      • 强度与范围
        • 生理
          • 胸壁厚度和肋间隙宽度
            • 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小
          • 剧烈运动或情绪激动（增强）
        • 病理因素
          • 增强
            • LVH、甲亢、发热、贫血
          • 减弱
            • 心脏因素
              • AMI、心肌病、心包积液
            • 心外因素
              • 肺气肿、左侧大量胸水、气胸
    • 负性心尖搏动
      • 定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷
      • 意义：粘连性心包炎（心包与周围组织广泛粘连）、重度右心室肥厚（顺钟向转位）
  • 心前区异常搏动
    • 胸骨左缘第2肋间搏动——肺动脉高压
    • 胸骨右缘第2肋间搏动——升主动脉扩张或主动脉弓动脉瘤
    • 胸骨左缘第3-4肋间搏动——右室肥大
    • 剑突下搏动——右室肥大或腹主动脉搏动（注意鉴别）
      • 1.嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤
      • 2.以手指平放剑突下，向后上方加压。如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动，如搏动冲击掌面且吸气时减弱则为腹主动脉瘤
      • 消瘦者或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动肋搏动或心脏垂位时的右心室搏动所致，鉴别方法同上
• 触诊
  • 心尖搏动及心前区异常搏动
    • 意义：证实视诊所见的异常搏动，较视诊更为准确；检查不能视到的心尖搏动，心前区其他位置的搏动；心尖外向运动标志着心室收缩期；心尖抬举性搏动——左室肥厚的可靠体征
  • 震颤
    • 定义：触诊时感到的一种细小振动，与杂音相同
    • 机制：是器质性心脏病的特征性体征之一
    • 震颤与杂音
      • 有震颤多可听到响亮的杂音
        • 听到杂音不一定能触到震颤
        • 低音调杂音（二尖瓣狭窄）——例外；触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感
      • 触及震颤则可肯定心脏有器质性病
        • 先心病及心脏瓣膜狭窄时瓣膜关闭不全时较少见
    • 意义
      • 收缩期
        • 胸骨右缘第二肋间
          • 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）
        • 胸骨左缘第二肋间
          • 肺动脉瓣狭窄（先天性）
        • 胸骨左缘第3-4肋间
          • 室间隔缺损（先天性）
        • 心尖区
          • 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）
      • 舒张期
        • 心尖区
          • 二尖瓣狭窄（风湿性）
      • 连续性
        • 胸骨左缘第二肋间隙
          • 动脉导管未闭（先天性）
  • 心包摩擦感
    • 机理
      • 急性心包炎时心包纤维素渗出致表面粗糙，心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁
    • 临床意义
      • 各种心包炎、心包积液——消失
    • 部位：心前区、胸骨左缘第3、4肋间；时相：收缩期、舒张期双相；触诊：粗糙摩擦感（似皮革相互摩擦），与心跳一致；收缩期、坐位前倾、呼气末为甚
  • 方法：右手全手掌开始；手掌尺侧——震颤；示指、中指的指腹——心尖搏动
• 叩诊
  • 相对浊音界：反应心脏的实际大小
  • 目的：确定心界，判断心脏的大小及形状
  • 方法
    • 扳指：左手中指第2指节紧贴于被检部位，其他手指微抬起，勿接触体表；叩打指：取右手中指，自然弯曲，以指端叩击扳指的第2指骨前端
    • 一个部位每次连叩2-3下，叩击力度一致；叩击力度宜轻叩诊；方向垂直，富有节奏与弹性，频率不宜过快，叩击后立即抬起；右手叩击动作以腕与掌指关节活动为主，避免肘部参与运动；每次扳指移动距离小于0.5cm
    • 手法：坐位-扳指与肋间垂直；平卧位-扳指与肋间平行
    • 顺序
      • 由左而右、由上而下、由外而内
      • 左侧：心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间
      • 右侧：先叩出肝上界，其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间
    • 测量
      • 用硬尺测量出前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离
  • 心界各部分组成
    • 左界：2肋间处——肺动脉段；3肋间处——左心耳；4、5肋间——左心室
    • 右界：2肋间处——升主动脉和上腔静脉；3肋间以下——右心房
    • 心上界：第3肋骨前端下缘水平，其上即为第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段
    • 心腰：主动脉与左室交接处向内凹陷
    • 下界：由右室及左室心尖部组成
    • 心尖部：左室
  • 心浊音界改变
    • 心脏本身因素
      • 左心室增大
        • 心左界向左下扩大；心尖搏动向左下移位；心腰加深；心浊音界呈靴形
          • 主动脉瓣关闭不全
      • 右心室增大
        • 轻度增大
          • 只心绝对浊音界增大
        • 显著增大
          • 心界向左右扩大；向左增大为主，但不向下扩大；心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；心脏长轴顺钟向转位
            • 肺心病、房间隔缺损
      • 双心室扩大
        • 心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大；心尖搏动向左下移动；称普大型心
          • 扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭
      • 左房及肺动脉扩大
        • 胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大；心腰饱满或膨出；心界如梨形
          • 二尖瓣狭窄
      • 心包积液
        • 心界向两侧扩大；坐位时心界呈烧瓶样；仰卧位时心底部浊音区增宽，呈球形；心界随体位而变
    • 心外因素
      • 大量胸腔积液
        • 患侧心界叩不出，心界健侧扩大，心尖搏动移向健侧
      • 胸膜增厚与肺不张
        • 心界向患侧扩大，心尖搏动移向患侧
      • 肺气肿
        • 心脏浊音界缩小，心尖移向内下，可达第6肋间
      • 横隔位置上移（腹腔巨大肿瘤或腹水等）-心脏上移成横位
        • 浊音界扩大，心尖搏动向左外侧移位
      • 胸廓或脊柱畸形（扁平胸、鸡胸、漏斗胸）
        • 心脏位置发生改变，心浊音界及心尖搏动亦相应移位
  • 心脏听诊
    • 体位：平卧位、坐位前倾；部位：心脏瓣膜听诊区；内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音
    • 心瓣膜听诊区
      • 二尖瓣区（心尖区）
      • 肺动脉瓣区
      • 主动脉瓣区
      • 主动脉瓣第二听诊区（Erb区）
      • 三尖瓣区
    • 心率：60~100次/分
    • 心律：心脏跳动的节律
      • 心律不齐
        • 过早搏动：在规则跳动基础上突然提前出现一次搏动，其后有一较长代偿间歇
        • 心房颤动：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉率小于心率
          • 二尖瓣狭窄、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲亢
    • 心音
      • S1：等容收缩期；二尖瓣、三尖瓣关闭时产生的声音
        • 音调低钝，强度较响，历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部最响，是心室收缩的开始
      • S2：舒张期；主动脉瓣、肺动脉瓣关闭时产生的声音
        • 音调高而脆，强度较S1弱，历时较短，不与心尖搏动同步，心底部最响，是心室舒张的开始
      • S3：心室舒张早期血流冲击室壁产生的声音
        • 音调轻而低，时间短，心尖部或其内上方，仰卧位、呼气时较清楚；可在部分青少年中闻及
      • S4：心室舒张末期，收缩前期，心房收缩震动
        • 心尖部及其内侧较明显，低调沉浊而弱，病理性
    • 心音强度改变
      • S1增强：二尖瓣狭窄、高动力状态（高热、甲亢、贫血）
      • S1减弱：二尖瓣关闭不全、心电图P-R间期过度延长、主动脉瓣关闭不全、心肌收缩力减弱（心肌炎、心肌病、心肌梗死、完全性房室传导阻滞）
      • S1强弱不等：心房颤动（节律不齐、有“大炮音”）、完全性房室传导阻滞（节律整齐）
      • S2增强（循环阻力增加或血流量增加）
        • A2增强：高血压、动脉粥样硬化
        • P2增强：肺心病（COPD等）、左向右分流的先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
      • S2减弱（循环阻力减小或血流量减少）
        • 低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄
    • 心音性质改变
      • 单音律：S1、S2极其相似；严重心肌病变
      • 胎心律或钟摆律：收缩期与舒张期时限几乎相等（两个心音强弱相等，间隔均匀）；大面积急性心肌梗死和重症心肌炎
    • 心音分裂
      • S1分裂：完全性右束传导阻滞、肺动脉高压
      • S2分裂
        • 生理性分裂：青少年常见；深吸气末出现；P2晚于A2
        • 通常分裂（受呼吸影响）
          • 右室排血时间延长：二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
          • 左室射血时间缩短（A2提前关闭）：二尖瓣关闭不全、室间隔缺损
        • 固定分裂（ 不受呼吸影响）：先天性心脏病房间隔缺损
        • 反常分裂（A2晚于P2）：完全性左束传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压
• S1至S2的距离较S2至S1的距离短