腹部检查

腹部检查是医学诊断中非常重要的一环，主要通过视、听、叩、触四种方法进行检查，以了解腹部脏器的状态和病变情况。

中心主题

• 准备
  • 仰卧位，使双腿弯曲腹肌松弛；嘱病人排空膀胱
• 视诊
  • 腹部外形
    • 正常：平坦（平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低）
    • 腹部膨隆
      • 全腹膨隆：呈球形或扁圆形
        • 腹腔积液：蛙腹（frog belly外形随体位而变）尖腹（apical belly炎症、肿瘤浸润）
        • 腹内积气：呈球形（不随体位变化）
        • 腹内巨块：足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤
      • 局部膨隆
        • 脏器肿大、肿瘤、炎症包块
      • 部位、外形与体位、呼吸的关系、搏动等
    • 腹部凹陷
      • 全腹部凹陷
        • 消瘦、脱水、各种慢性疾病所致恶病质（舟状腹）
        • 局部凹陷
          • 手术后腹壁瘢收缩所致
  • 呼吸运动
    • 正常人：男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式为主
    • 腹式呼吸减弱消失：腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、隔肌麻痹
    • 腹式呼吸增强：癔病、胸水
    • 腹式呼吸增强胸部疾病，减弱腹部疾病
  • 腹壁静脉
    • 正常：不显露、瘦者略可见
    • 腹壁静脉曲张（指压法检查）
      • 门静脉高压、下腔静脉梗阻
        • 
    • 胃、肠型或蠕动波
      • 胃肠梗阻（可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波）
  • 腹壁其他情况
    • 皮疹：充血性或出血性皮疹
      • 高热性疾病或某些传染病（如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等
    • 腹纹：白纹——肥胖、妊娠
    • 紫纹——皮质醇增多症
    • 疝（腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或盆骨壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成
      • 成人——腹股沟疝、股疝；婴儿——脐疝
    • 瘢痕——外伤、手术、皮肤感染的遗迹
    • 色素
      • 散在点状深褐色素沉着——白血病；皮肤褶皱处（如腹股沟及腰带部位）由褐色素沉着——Addison病
      • 左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到腹壁皮下组织所致（Grey-Turner征）、脐周或下腹蓝褐色斑（Cullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎
        • 左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑
    • 脐部异常
      • 脐分泌物为浆液性、脓性，有臭味——炎症；水样有尿味——脐尿管未闭
      • 脐部溃烂——结核
      • 脐部溃疡、坚硬、固定突出——癌
    • 腹部体毛
      • 男性阴毛分布——正三角形尖端向上；女性阴毛分布——倒三角形尖端向下；女性阴毛增多呈男性分布——皮质醇增多症
    • 上腹部搏动
      • 正常：腹主动脉传来，瘦者可见
      • 异常：上腹明显搏动——右室肥大、主动脉瘤、肝血管瘤
• 听诊
  • 听诊肠鸣音
    • 脐部附近；至少一分钟。注意次数、音调强度，如未听到则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少5分钟。正常情况：4-5次/分
    • 活跃（＞10次/分）但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后等
    • 亢进：频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声，提示有机械性肠梗阻
    • 减少或消失：（续3-5分钟以上才能听到一次或听不到）见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹
  • 血管杂音
    • 左右上腹收缩期吹风样血管杂音常提示：肾动脉狭窄
    • 中腹部收缩期喷射血管杂音常提示：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄
    • 下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑髂动脉狭窄
    • 脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧支循环形成，又称克-鲍综合征
    • 当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块位听到吹风样血管杂音
  • 摩擦音
    • 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音
  • 搔刮实验
    • 肝下叶测定：仰卧位，听诊器置于剑突下的肝左叶上，右手指腹沿腹中线自脐向上轻弹或搔刮腹壁，听声音变化
    • 常用于腹壁较厚或不能满意配合触诊的患者
    • 用于鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏
• 触诊
  • 体位
    • 仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两侧曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者腹部表面在同一水平
  • 顺序
    • 左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右
  • 注意
    • 观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张
  • 方法
    • 右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和的进行滑动触摸
  • 内容
    • 有无抵抗感（腹部的紧张度）、压痛、搏动、包块和脏器肿大等
      • 腹壁紧张度
        • 正常：紧张度适中（触之柔软，虽稍有阻力但易压陷）
        • 增加：揉面感——结核性腹膜炎；板状腹——胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎
        • 减低或消失：慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人
      • 压痛及反跳痛
        • 正常：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变
        • 压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、肋脊点、肋腰点
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        • 反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛
      • 腹部包块
        • 多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成
        • 注意了解包块的位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、邻近关系
  • 步骤
    • 先浅触诊（下压约1cm左右），然后进行深触诊（下压约2cm），对大量腹水病人可采用浮沉触诊
  • 液波震颤（波动感）
    • 用手触击腹部可有液波震颤
    • 病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的振动波，即可通过液体传至对侧被手感知震动，此法用于检查大量腹水患者
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  • 振水音
    • 原理：当胃内有大量液体及气体存留，用收振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音
    • 检查方法：患者仰卧，医生一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法，震动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液气相互撞击的声音，即振水音
    • 临床意义：正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如果在清晨空腹或餐后6-8小时以上仍能听到振水音，则是提示幽门梗阻或胃扩张
• 肝脏触诊
  • 单手
    • 单手：右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢，与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始，逐渐向上移动触诊
    • 注意：触诊部位：食指前端桡侧 触诊应和呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移得肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止
    • 触诊的起始部位：髂前上棘水平；触诊在右锁骨中线上及前正中线上进行；当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部得距离，以厘米表示；触诊时不要误判：腹直肌腱划、肾、横结肠
  • 双手
    • 用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部；右手的触诊方法同前
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  • 触及肝脏的描述：大小、质地、边缘及表面状态、压痛、搏动、赶去·5摩擦感、肝震颤
    • 大小
      • 一般触及不到，但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏（肋下＜1cm、剑突下＜3cm）、表面光滑、质软、无压痛
      • 肺气肿、有胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移，亦可触肝下缘，但肝浊音上界下移
        • 弥漫性肝肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等
        • 局限性肝肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等
        • 肝脏缩小：急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化
    • 质地
      • 软——正常肝脏质地
      • 韧——急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍，慢性肝炎及肝淤血质韧
      • 硬——肝硬化、肝癌质地最坚硬
    • 边缘及表面状态
      • 边缘整齐、且薄厚一致，表面光滑——正常
      • 边缘钝圆——脂肪肝或肝淤血
      • 边缘锐利——肝硬化
      • 边缘不规则，表面不光滑——呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病
      • 分叶状——肝梅毒
    • 压痛：肝囊肿、肝炎等；肝颈静脉回流征
    • 搏动
      • 单向性：传导性搏动，因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致
      • 扩张性：为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全
    • 肝区摩擦感：肝周围炎
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