细菌耐药与联合用药

这是一篇关于细菌耐药与联合用药的思维导图，包含产生机制、 多重耐药、控制细菌耐药的措施、抗菌药联用等。

细菌耐药性

• 细菌耐药性
  • resisrence，抗药性，细菌对抗生素不敏感的现象，是细菌在自身生存过程中的一种特殊保护形式。应与耐受性tolerance鉴别
  • 固有耐药
    • 天然耐药性：染色体介导的，代代相传的天然耐药性
    • 氨基糖苷类必须借助氧依赖型转运机制进入细菌内，而厌氧菌缺乏此种机制而对氨基糖苷类产生固有耐药性
    • 细菌对两性霉素B的耐药
    • 肠道大肠杆菌对青霉素的耐药
  • 获得性耐药性
    • 正常情况下敏感菌中出现的耐药性
    • 多由质粒介导（可以复制传给子代），改变自身代谢途径，避免被抗菌药抑制/杀灭
• 产生机制
  • 产生灭活酶
    • 水解酶
      • 产生灭活抗菌药物的酶最重要机制之一
      • β-内酰胺酶：水解抗生素结构中的β-内酰胺环
      • 青霉素型：水解青霉素类抗生素
      • 头孢菌素型：水解头孢菌素和青霉素类
    • 钝化酶
      • 使药物活性基团被修饰，改造药物构型而失效，是氨基糖苷类抗生素的主要耐药机制
      • 乙酰转移酶、磷酸化酶、腺苷化酶
  • 药物作用靶点改变
    • 改变靶蛋白结构，降低与抗生素的亲和力：肺炎链球菌对青霉素的耐药
    • 产生新的、耐药新靶蛋白→高度耐药（耐甲氧西林金葡菌MRSA比敏感菌多一个PBP2a
    • 增加靶蛋白的数量，仍可维持细菌的正常功能和形态
  • 降低细菌外膜的通透性
    • 细菌接触抗生素后，改变通道蛋白性质和数量，降低细胞膜通透性，减少抗生素进入
  • 泵出作用
    • 将进入菌体的药物泵出体外，降低菌体内抗生素的有效浓度，产生耐药（非特异性）
• 多重耐药
  • 多重耐药细菌：对三类或三类以上结构不同、机制不同抗菌药物同时呈现耐药的细菌
  • 泛耐药菌：对常用抗菌药几乎全部耐药的细菌
  • 原因
    • 耐药菌产生增加：抗生素选择性压力
    • 耐药菌传播增加：耐药基因在同种或不同细菌之间移动增加
• 控制细菌耐药的措施
  • 可用一种抗菌药物控制的绝不采用多药联合
  • 窄谱可控制的感染不用广谱
  • 严格掌握抗生素的预防应用、局部使用的适应证
  • 采取消毒隔离措施，防止细菌的院内交叉感染
  • 加强抗菌药物管理，必须凭借医生处方才能购买和使用抗菌药
• 抗菌药联用
  • 适应证
    • 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染
    • 单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，两种或两种以上病原菌感染
    • 单一药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症重症感染
    • 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病
  • 目的
    • 发挥药物协同作用，增强疗效，扩大抗菌范围，减少抗药性的产生，降低毒副作用
    • 依据：宜用具有协同或相加抗菌作用的药物联合
  • 联用
    • Ⅰ 繁殖期杀菌药：抑制细胞壁合成；抑制DNA合成
    • Ⅱ 静止期杀菌药：静止期细菌主要为下一次分裂做准备，氨基糖苷类抑制蛋白质合成全过程，喹诺酮类抑制DNA合成
    • Ⅲ 快速抑菌药：（大环内酯类、氯霉素、林可霉素：50s大亚基团，影响肽链延伸，四环素：起始）
    • Ⅳ 慢速抑菌药：抑制细菌二氢叶酸合成酶
    • Ⅰ+Ⅱ：协同（小细菌、老细菌）
    • Ⅰ+Ⅲ：拮抗（红霉素+青霉素）
    • Ⅰ+Ⅳ：无关或相加
    • Ⅱ+Ⅲ:协同或相加
  • 注意事项
    • 药物理化性质、药效学、药动学之间的配伍禁忌与相互作用（序贯进入机体）（青霉素、庆大霉素）
    • 抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用
    • 作用机制（靶点）相似的药物不能合用
    • 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合）
    • 应有明确的针对性，防止盲目组合
    • 不合理应用的表现
      • 无指征的预防、治疗用药
      • 抗菌药物品种、剂量选择错误
      • 给药途经、次数及疗程不合理等
    • 应用误区
      • 抗菌药=消炎退热药；抗菌药预防所有感染
      • 新贵品种疗效优于老、廉品种
      • 一种抗菌药即可达到疗效却用2-3种
      • 口服抗菌药可达到效果却用静脉注射
• 抗菌药物合理应用原则
  • 5R原则
    • 该不该用：有无抗菌药物应用的适应证
    • 药物选择：所选类别及品种是否合理
    • 使用过程：给药方案（剂量、途径、疗程）是否正确