导图社区 临床输血治疗技术
这是一篇关于临床输血治疗技术的思维导图，包含治疗性血液成分去除及置换术、血液成分单采术、 细胞治疗等。
这是一篇关于临床输血实验室质量管理的思维导图，主要内容包括：临床输血实验室室内质量控制，输血相容性试验过程控制，基本要求。
这是一篇关于造血干细胞移植的思维导图，主要内容包括：造血干细胞移植输血，造血干细胞采集与处理，概述。
这是一篇关于输血不良反应与输血传播疾病的思维导图，主要内容包括：输血传播疾病，输血不良反应。
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临床输血治疗技术
治疗性血液成分去除及置换术（TBCE）
概念
将血液中某一种病理性成分去除，再将其余成分还回去，或同时补充一定量的置换液，可分为治疗性置换术和治疗性单采术
分类
治疗性置换术
治疗性血浆置换术（TPE）
治疗性红细胞置换术（TRCE）
治疗性单采术、又称治疗性血细胞单采术（TCA）
1.治疗性红细胞单采术
2.治疗性白细胞单采术
3.治疗性血小板单采术
4.治疗性外周血造血干细胞单采术
生理学基础和作用机制
病理性成分
1.造血系统异常增殖（如白血病、血小板增多症、真性红细胞增多症等）产生的过量或功能异常的血细胞
2.体内、外原因（如遗传、免疫等）直接或间接引起的含量或功能异常的血浆成分（如低密度脂蛋白、异常免疫球蛋白、同种或自身抗体、免疫复合物等）
3.内、外源性毒性物质（如代谢性毒物质、药物等）
病理性成分去除效率
病理性成分去除率
1个血浆容量置换，可去除病理性成分63.2%
2个血浆容量置换，可去除病理性成分86.5%
3个血浆容量置换，可去除病理性成分95%
置换后病理性成分剩余率
1个血浆容量置换，血浆中病理性成分剩余率36.8%
2个血浆容量置换，血浆中病理性成分剩余率13.5%
3个血浆容量置换，血浆中病理性成分剩余率5%
治疗原则
血液中含有能被TBCE去除的、明确的病理性成分
病理性成分能去除，并能有效消除或减轻对靶组织的致病作用
病理性成分所致的基本病症能得到治疗，或经过一段时间或药物治疗后有明显改善
能恢复受累器官的功能
去除方法
手工法
采用血液多联塑料袋进行血液采集、分离、还输等过程的方法
采用大容量低温离心机
用于血浆置换
缺点是操作时间长、易污染
血液成分分离机法
离心式血液成分分离机
又称血细胞分离机
能进行血细胞单采，也能进行血浆置换
膜滤式血液成分分离机
用于血浆置换，不能用于血细胞置换
吸附柱式血液成分分离机
只能用于血浆置换术
抗凝剂
用于单采术和置换术中血液抗凝
1.柠檬酸葡萄糖溶液（ACD）
ACD-A
ACD-B
2.肝素
高凝状态的患者
柠檬酸过敏的患者
施行大量白细胞单采术的患者
3.ACD-A和肝素混合使用
置换液
1.晶体溶液
包括生理盐水、林格液、平衡盐液
优点：价格低、过敏反应少、无传播疾病的危险
缺点：不含凝血因子和免疫球蛋白，扩张血容量效果差、输入过多可引起组织水肿
2.血浆代用品
包括右旋糖酐、明胶等
优点：扩容效果好、价格低、无传播疾病的危险
缺点：不含凝血因子，用量大时会有出血倾向，偶有皮肤瘙痒等过敏反应
右旋糖酐对交叉配血产生干扰（出现假凝集）
3.蛋白质溶液
包括：白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和静脉注射用的免疫球蛋白等
白蛋白
优点：扩容效果好
缺点：价格贵、不含凝血因子和免疫球蛋白
新鲜冰冻血浆
优点：含免疫球蛋白、各种凝血因子
缺点：异体蛋白输注可产生过敏反应，有传播疾病的风险
冷沉淀
含丰富的纤维蛋白原、VIII因子
置换液选择原则
维持正常血浆容量
补充患者需要成分
有凝血异常或免疫球蛋白低下的患者，宜用新鲜冰冻血浆，或静脉用丙种球蛋白
抑制病理成分产生
防止血浆置换后“反跳”，可选用含有免疫球蛋白的置换液
视患者病情、临床用药情况作适当调整
临床应用
a.体内、外原因（如遗传、免疫等）直接或间接引起的含量或功能异常的血浆成分（如低密度脂蛋白、异常免疫球蛋白、同种或自身抗体、免疫复合物等）
b.内、外毒素物质，如代谢性毒性物质、药物和毒物等
1.适应症
标准的可接受治疗的疾病
可接受辅助治疗的疾病
疗效不确定的疾病
研究缺乏效果的疾病
2.临床应用
a.中毒性疾病
药物性中毒：麻醉药、洋地黄、地西泮类药物中毒
有机磷中毒：农药、灭鼠药
代谢性中毒：代谢性酸中毒、急性肝衰竭、高胆红素血症、细菌内毒素血症等
b.血液高黏滞综合征
巨球蛋白血症
多发性骨髓瘤
轻链病
异常冷球蛋白血症
c.血栓性血小板减少性紫癜
是一种少见、病因不明的危急综合征
新鲜冰冻血浆输注和TPE治疗，疗效较好
d.溶血性尿毒综合征
病因不明，与病毒感染有关，无特殊疗法
最好以新鲜冰冻血浆为置换液，必要时还需补充凝缩血小板
e.肺出血肾炎综合征
罕见，表现为肾小球肾炎、小肺泡出血和循环血中存在抗肾小球基底膜抗体
TPE可去除抗肾小球基底膜抗体，置换液为5%白蛋白
f.重症肌无力
属自身免疫性疾病
TPE可迅速降低患者血中抗乙酰胆碱受体的自身抗体滴度，缓解症状；置换液为血浆
g.急性吉兰-巴雷综合征
急性自身免疫性脱髓鞘多神经病变性疾病
TPE能清除患者血浆中抗体、淋巴因子和感染后产生的炎症介质，是一种有效的治疗方法
TPE能缩短急性期患者严重症状的持效期
h.家族性高胆固醇血症
遗传性代谢缺陷疾病
TPE疗效短暂、需持续治疗，每2周置换1次
i.母婴血型不合的妊娠
母体血浆中高效价的对应胎儿血型抗原的免疫性抗体（IgG）
可通过TPE迅速去除免疫性抗体（低于64以下比较安全）
j.ABO血型不合的骨髓移植
骨髓移植时，受者与供者ABO血型不合可使受者产生抗-A或抗-B而发生溶血反应
大剂量TPE可去除抗体，防止溶血反应发生
k.自身免疫性溶血性贫血
某种原因产生的红细胞自身抗体，是一种获得性溶血性贫血
温抗体型（IgG）
冷抗体型（IgM）
TPE治疗效果较好
l.系统性疾病
系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎目前无特殊疗法的疾病
类风湿关节炎
自身免疫性疾病，体内含IgG或IgM抗体、免疫复合物及T细胞功能变化
TPE可降低患者血中免疫复合物水平
系统性红斑狼疮
为多系统疾病，累及多个器官的结缔组织，是一种炎症性病变
m.伴有抑制物的血液病
患者长期应用凝血因子浓缩剂治疗，血液循环中出现凝血因子的抑制物而呈难治状态
TPE可将血浆中凝血因子抑制物迅速清除或减少
治疗性血细胞单采术（TCA）
TCA主要是去除造血系统恶性增生性疾病产生的过量的病理性细胞
适应证
1.治疗性白细胞单采术
a.粒细胞去除治疗
b.淋巴细胞去除治疗
c.混合性白细胞去除治疗
常用于白血病伴脑或肺部白细胞浸润，1次单采可减少白细胞总数的25%~50%
2.治疗性红细胞单采术
a.真性红细胞增多症伴高粘滞血症（Hb>180g/L）
b.镰状细胞贫血（HbS病）伴急性危象
c.遗传性红细胞增多症
原发性血小板增多症伴血栓形成或出血，血小板计数>1000x109/L
慢性粒细胞白血病
其他原因引起的血小板增高
每次单采理论上可降低血小板50%（脾脏大小可影响采集效果）
4.外周血造血干细胞单采术
自体外周血造血干细胞移植：用于实体瘤和淋巴瘤的大剂量化疗后支持治疗
异体外周血造血干细胞移植：用于急、慢性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征和其他干细胞性疾病和遗传性疾病的治疗
1.真性红细胞增多症
常伴有高粘滞综合征，对白细胞或血小板计数偏低难以化疗的患者，红细胞单采术最适合
单采浓缩红细胞200ml可使Hb下降8~12g/L，平均10g/L；同时输注与单采浓缩红细胞等量的晶体液及胶体液（先用晶体液，后用胶体液）
2.镰状细胞贫血（HbS病）
含大量不能变形的镰状红细胞引起微循环瘀滞，导致组织缺氧、坏死和多器官衰竭等并发症
用红细胞置换术，同时输注等量正常红细胞，治疗后比容不超过0.03~0.35，以免增加血黏度
3.白血病
患者易发白细胞瘀滞，引起脑和肺的梗死和出血
白细胞单采术可迅速减少循环血液中的白细胞，但疗效短暂
4.原发性血小板增多症
慢性巨核细胞系肿瘤增殖性疾病，原因不明的血小板持续增多、出血、血栓形成以及脾大为主要特征
血小板计数>1000x109/L伴出血和血栓形成者，施行治疗性血小板单采术
5.其他疾病
治疗性外周血干细胞单采术，用于淋巴瘤和某些实体肿瘤化疗后重建骨髓造血和免疫功能
不良反应和并发症及其处理
治疗性血细胞单采术（TCA）发生不良反应和并发症概率较低
治疗性血浆置换术（TPE）发生不良反应和并发症概率相对较高
TPE后可出现反跳现象，避免术前1小时内或术中给药
TPE因输入血浆和置换液可出现过敏反应和凝血功能异常
血液成分单采术
单采血小板
又称机采血小板，指用机器采集单一个体的血小板
优点：纯度高、质量好
我国标准单采血小板应达到³2.5x1011/L
保存：单采血小板（125~200ml）保存期为22°C振摇24小时
单采血浆
全自动血细胞分离机采集血浆，采集后6小时内-20°C以下冷冻保存，制成新鲜冰冻血浆
外周血造血干细胞的采集
全自动血细胞分离机连续分离外周血中单个核细胞
粒细胞单采术
同种异体粒细胞抗感染输注的条件
a.感染无法控制
b.大量抗生素使用无效
c.患者自身白细胞计数极低
细胞治疗
树突状细胞（DC）
来源
a.髓样DC（DC1），与单核细胞和粒细胞有共同的前体细胞
b.淋巴样DC或浆细胞样DC（DC2），与T细胞和NK细胞有共同的前体细胞
治疗机制
抗原递呈作用
高水平表达共刺激分子和黏附分子，促进DC与T细胞结合
调节T、B淋巴细胞分化发育
诱导免疫耐受
DC瘤苗具有杀伤肿瘤细胞的作用
减少恶性肿瘤的转移与复发，改善患者生活质量
在自身免疫性疾病和移植免疫耐受等方面有治疗作用
间充质干细胞（MSCs）
又称骨髓基质来源干细胞（集落形成单位成纤维细胞），是一类非造血干细胞
可分化为多种组织细胞
成骨细胞
软骨细胞
成肌细胞
神经细胞
优点
来源充足
容易获得
易于培养和自体移植
不存在伦理、道德和法律争议，克服了用胚胎干细胞的弊端
心血管疾病治疗
脐血MSCs在不同培养基中向心肌细胞、脂肪细胞、骨细胞、软骨细胞等分化
自然杀伤细胞（NK）
NK占全血淋巴细胞的10%~15%，特异性表达CD56，而缺乏T细胞抗原CD3
NK细胞起源于骨髓CD434+造血祖细胞，其发育、成熟可能循骨髓途径或胸腺途径
是机体抗御感染、防止细胞恶性转化的重要免疫调节细胞
无需抗原致敏即可直接杀伤靶细胞（突变的肿瘤细胞、病毒或细菌感染的细胞）
NK细胞的免疫治疗
利用细胞因子体内扩增、激活NK细胞
体外产生淋巴因子激活的杀伤细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）杀伤自体肿瘤细胞
同种异体NK细胞具有较强的免疫抑制作用，可增强移植物抗白血病作用，不会引起移植物抗宿主病（GVHD）的发生
促进非清髓预处理后相合或不相合造血干细胞的植入
细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）
CIK细胞是人外周血单个核细胞
在体外经CD3单抗和多种细胞因子刺激后获得以表达CD3+CD56+标志为主的免疫效应细胞
具有T淋巴细胞的杀瘤活性
具有NK细胞的非MHC限制性的杀瘤活性
对肿瘤细胞的直接杀伤作用
活化后产生的大量炎性细胞因子的抑瘤、杀瘤作用
诱导肿瘤细胞凋亡及坏死
促进T细胞增殖活化
