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造血干细胞移植
概述
HSC的生物特性及HSCT治疗疾病的机制
造血干细胞（HSC）
存在于造血组织中的一群原始造血细胞，具有自我更新和多向分化能力
造血干细胞移植（HSCT）
患者进行全身照射、化疗、免疫抑制剂处理后，输入从供者骨髓、外周血或脐带血中分理出的HSC，重建造血及免疫功能
HSCT过程
大剂量化疗或化疗加放疗，清除肿瘤细胞，使植入造血干细胞植活
输入HSC
在HSC植活前的支持治疗
免疫抑制剂预防移植物抗宿主病
HSC归巢能力
从静脉输入HSC能够进入骨髓增殖分化（归巢），静脉输入HSC即可达到移植目的
HSCT分类
按HSC取自患者自身还是健康供体
1.自体造血干细胞移植
2.异体造血干细胞移植
a.同基因造血干细胞移植
b.异基因造血干细胞移植
按HSC来源
a.骨髓移植
b.外周血造血干细胞移植
c.脐带血造血干细胞移植
按供受者之间有无血缘关系
血缘移植
无血缘移植
按人类白细胞抗原（HLA）相合程度
a.HLA相合移植
b.HLA部分相合移植
c.单倍型相合移植
1.自体造血干细胞移植（auto-HSCT）
使用患者自身HSC，在移植前进行采集并贮存（又称“大剂量治疗+拯救”）
大剂量化疗或放疗，最大限度清除肿瘤细胞，缩短放化疗后全血细胞减少的时间，减轻不良反应，但自体干细胞常混有少量肿瘤细胞，移植后易复发
auto-HSCT目的是延长缓解期而并非治愈
禁忌症
a.遗传性疾病，如珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）
b.干细胞疾病，如骨髓增生异常综合征、再障
优点
无需寻找供者
无GVHD
缺点
干细胞中可能混有肿瘤细胞
前期化疗可损伤干细胞，使干细胞数量不足，造成移植后骨髓增生异常
无移植物抗肿瘤效应
2.同基因造血干细胞移植（syu-HSCT）
HSC来源于同卵孪生者
供者、受者基因完全相合，不发生排斥反应或抑制物抗宿主病
不含肿瘤细胞，优于自体移植
适用于获得性造血干细胞疾病，不适合遗传性疾病
优点
无GVHD
缺点
难以找到供者
无移植物抗肿瘤效应
3.异基因造血干细胞移植（allo-HSCT)
HSC来源
HLA相合亲缘供者
供者是受者同胞兄弟姐妹，供-受者间HLA完全相合
HLA不完全相合亲缘供者
供-受者间1个、2个、3个HLA抗原不相合
HLA相合无血缘供者
供-受者HLA抗原完全或大部分相合，但无血缘关系
HLA单倍型相合
供-受者1条染色体上HLA三个位点等位基因完全相同，另一条染色体HLA等位基因不相同
移植是否成功取决于主要组织相容性复合体（MHC）是否相同，即人类白细胞抗原（HLA）是否相合
allo-HSCT失败原因
排斥反应
供-受者间主要或次要组织相容性抗原不同均可造成排斥反应
疾病种类
再障患者较白血病患者更易发生
免疫因素
移植前免疫抑制剂剂量偏小
抑制物是否去除T细胞
非免疫因素
植入干细胞数量不足
患者病情太重
移植物抗宿主病（GVHD）
是异基因造血干细胞移植的并发症
GVHD是T细胞介导的供者细胞对受者靶器官直接破坏或通过细胞因子诱导靶器官损伤
供-受者间HLA不相合会增加GVHD风险，去除移植物T细胞可减轻GVHD，但也会减弱移植物抗白血病（GVL）作用，增加复发风险
去除T细胞可延缓免疫重建，增加感染风险及移植后淋巴增殖性疾病的危险
优点
有移植物抗肿瘤效应
干细胞中无肿瘤细胞污染
可采用减低剂量预处理方案以减少毒副作用
缺点
可能找不到合适供者
GVHD
排斥反应
造血干细胞采集与处理
骨髓造血干细胞
优点
含丰富的HSC
含淋巴细胞比外周血干细胞少
GVHD较少
缺点
采集时需要麻醉
祖细胞含量比外周血中少
临床应用
是传统的HSC来源，有丰富临床经验
外周血造血干细胞的采集与处理
优点
含大量HSC
含大量淋巴细胞，移植物抗肿瘤效果更强
缺点
供者需要粒细胞集落刺激因子（G-CSF）进行动员，花费时间较长
临床应用
多用于自体HSCT
多用于减低剂量预处理方案的异基因HSCT
脐带血干细胞
优点
采集对母亲及婴儿均无风险
传播传染性疾病的可能性较小，容易获得
不要求HLA完全相合
淋巴细胞免疫功能不成熟，GVHD发生率及严重程度较低
缺点
干细胞数量有限，对大体重儿童及成人干细胞数量不足
需要更长时间才能产生移植物抗肿瘤效应
临床应用
儿童无血缘供者移植的首选
从寻找供者到移植所需时间短
造血干细胞移植输血
HSCT患者在造血重建前会出现全血细胞减少，持续约2周或更长时间
临床应用
贫血
输注辐照红细胞
粒细胞缺乏
不输注粒细胞，可采用G-CSF或GM-CSF加速骨髓粒细胞恢复
血小板减少
输注辐照血小板，预防出血
预防CMV感染
所有血液制品应去除白细胞
预防输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）
所有含细胞的血液成分进行射线辐照
输入HSC不能辐照，不能用去除白细胞过滤器进行过滤
粒细胞输注
HSCT后粒细胞缺乏可能发生严重感染
粒细胞输注对合并真菌感染、抗真菌治疗无效的HSCT有疗效
血小板输注
HSCT术后，无血缘供者HSCT、患者年龄较大、合并GVHD、感染等均可使血小板恢复延迟
CBT术后血小板恢复明显长于PBSCT或BMT
输注指征：血小板计数低于20x109/L，病情稳定、未合并感染、出血的患者输注指征低于10x109/L
血浆、冷沉淀、其他凝血因子输注
因出血需要输注血浆、冷沉淀
输注指征及输注量和其他疾病相同
ABO血型不合HSCT输血
HSC上不表达成熟红细胞表面抗原，供-受者间血型不合不会增加移植失败或GVHD风险
供-受者间ABO血型不合
主侧不合
原因
受者血浆中含有针对供者红细胞的抗体
消除方法
移植前去除骨髓中红细胞，或对受者进行血浆置换去除抗体或降低效价
临床表现
造血恢复延迟：特别是红系恢复延迟，出现纯红再障，患者依赖输血时间延长
迟发性溶血：移植40~60天出现，患者残余抗-A或抗-B破坏新生成、供者来源红细胞所致
输血原则
输红细胞与受者血型相同
输血小板或血浆与供者血型相同或选择AB型血小板、血浆/冷沉淀
次侧不合
原因
供者血浆中含有针对受者红细胞的抗体
消除方法
移植前需分离骨髓中的血浆
临床表现
移植物中淋巴细胞可产生针对受者红细胞抗体，1~3周后迟发性溶血
输血原则
输注供者血型红细胞，受者血型或AB型血小板、血浆/冷沉淀
主、次侧不合
原因
供者、受者血浆中均有针对对方红细胞的抗体
消除方法
移植前需去除骨髓中红细胞及血浆
输血原则
输注O型红细胞，AB型血小板、血浆/冷沉淀