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妇产科（3）-妇科
包含卵巢肿瘤、子宫颈炎症、盆腔炎症疾病及生殖器结合、妊娠滋养细胞疾病、子宫内膜异位症与子宫腺肌瘤等。
编辑于2024-01-12 09:25:13- 妇产科
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妇产科
外阴及阴道炎
阴道微生态
阴道微生态平衡及影响因素
维持因素
雌激素（增厚、糖原-ph、免疫- T、ph抑制）
乳酸杆菌（ph、竞争抑制）
影响因素
雌激素⬇️
频繁性交、阴道灌洗（ph）
长期抗生素
外源性病原体
评价及临床应用
形态学检测（主）
阴道分泌物湿片（线索细胞、阴道毛滴虫、白细胞）
革兰氏涂片（优势菌、Nugent评分、假菌丝or芽生孢子）
功能学检测
ph
H2O2
白细胞脂酶（中性粒细胞）
唾液酸苷酶（厌氧菌）
非特异性外阴炎
前庭大腺炎症
阴道炎症
滴虫性阴道炎
临床表现
泡沫状分泌物
散在出血点，“草莓样”宫颈
诊断
方法：湿片法
溶解液：0.9%氯化钠
鉴别诊断
需氧菌性阴道炎（症状相似，实验室检查鉴别）
治疗
硝基咪唑类
治愈标准：连续3天未检出
外阴阴道假丝酵母菌病
病原体
假丝酵母菌-双相
酵母相（孢子）：无症状寄居及传播
菌丝相：侵袭组织
临床表现
豆腐渣样、凝乳状分泌物
诊断
方法：湿片法
溶解液：10%氢氧化钾
鉴别诊断
细胞溶解性阴道病（实验室检查鉴别）
治疗
去除诱因
唑类抗真菌药物
克霉唑制剂
咪康唑制剂
制霉菌素制剂
细菌性阴道病
病因
厌氧菌-主：加德纳菌
临床表现
灰白色、均一样分泌物、鱼腥臭味
阴道粘膜无病变
诊断
线索细胞阳性（0.9%氯化钠）
胺试验阳性-10%氢氧化钾
治疗
抗厌氧菌药物：甲硝唑、克硝唑、克林霉素
萎缩型阴道炎
病因
雌激素水平降低（需氧菌感染为主）
临床表现
淡黄色、脓血样分泌物
诊断
湿片法（大量白细胞未见致病菌）
鉴别诊断
血性分泌物或肉芽组织或溃疡，与恶性肿瘤相鉴别（活检）
治疗
原则
补充雌激素，增强阴道抵抗力；使用抗生素抑制细菌生长
补充雌激素（涂抹雌三醇）
抑菌（诺氟沙星）
婴幼儿外阴阴道炎
子宫颈炎症
急性子宫颈炎
诊断
两个特征性表现
于宫颈管或宫颈管棉拭子上肉眼可见脓性分泌物
棉拭子诱发宫颈管出血
白细胞检测
宫颈管白细胞检测>=30/Hp
阴道白细胞检测>=10/Hp
治疗
抗生素
经验性
阿奇、多西环素
针对病原体
单纯性急性淋病奈瑟菌性子宫颈炎
头孢
沙眼衣原体
四环素类：多西环素
大环内酯类：阿奇霉素、红霉素
慢性子宫颈炎
病因
病原体刺激或急性子宫颈炎迁延不愈
病理分型
慢性子宫颈管黏膜炎
子宫颈息肉
质软而脆
多为单个，也可为多个
根部可附在子宫颈外口，也可在宫颈管内
子宫颈肥大
诊断（排除性诊断）
细胞学检查
鉴别诊断
子宫颈柱状上皮异位和子宫颈鳞状上皮内病变
子宫颈腺囊肿（多生理变化）
子宫恶性肿瘤
治疗
病因治疗
物理治疗
4～8周愈合
子宫颈息肉
盆腔炎症疾病及生殖器结合
盆腔炎性疾病
病原菌
内源性病原菌
金葡菌
外源性病原菌
淋病奈瑟菌、沙眼衣原体
感染途径
生殖道上行性感染
淋巴感染
产褥、流产、宫内节育器
链球菌、大肠埃希菌
血行传播
结核
直接蔓延
病理分型
子宫内膜炎
输卵管增粗、输卵管炎、输卵管卵巢炎
腹膜炎
败血症
肝细胞炎
诊断：病史➕症状➕体征➕辅助检查
基本诊断
初级诊断
特异性诊断
鉴别诊断
急性阑尾炎
异位妊娠破裂
卵巢蒂扭转或破裂
治疗
原则
主要是抗生素治疗，必要时手术 抗生素使用原则：经验型、及时、广谱、个体化
药物
A
三代头孢
B
喹诺酮类
手术
盆腔炎性疾病后遗症
症状
不孕
异位妊娠
反复性盆腔炎性疾病
输卵管积水
生殖器结核
传播途径
血行传播（最常见）
临床表现
不孕
月经失调（早期-多，晚期-少）
下腹坠痛
全身症状
诊断
病理检查（最可靠）
经前1周或来潮后6小时刮宫
X线
子宫输卵管碘油造影
治疗
抗结核治疗为主
支持治疗
手术治疗
子宫内膜异位症与子宫腺肌瘤
子宫内膜异位症
流行病学
机制
种植学说
体腔上皮化生学说
诱导学说
遗传
免疫
其他
病理
镜下
子宫内膜腺体、间质、纤维素及出血
临床表现
症状
痛经：继发性痛经、进行性加重
不孕（主要因为黄体功能不全）
体征
直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节（典型）
检查
影像学检查
CA125
检测病情变化
分期
依据
腹腔镜
只要直肠子宫陷凹消失，就是IV期
治疗
目的
缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发
期待疗法
药物治疗
“假孕治疗”
避孕药
孕激素
“假绝经治疗”
达那唑
促性腺激素释放激素激动剂
手术治疗
保留生育功能手术
保留卵巢功能手术
根治手术
预防
防止经血逆流
服用避孕药
防治损伤子宫内膜
子宫腺肌瘤
流行病学
好发于30～50经产妇
病因
多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基地层损伤
高水平雌激素
病理
肌层内有呈岛叶状分布的异位内膜腺体及间质
辅助检查
同异位症
临床表现
痛经
体征
子宫均匀增大或有结节隆起、质硬且有压痛
治疗
视患者、症状年龄和生育要求而定
手术治疗
病灶切除术
盆地功能障碍及生殖器损伤疾病
脏器脱垂
分类
子宫脱垂
阴道脱垂
阴道前壁脱垂（膀胱脱垂）
排尿困难
阴道后壁脱垂（直肠脱垂）
便变困难
病因
妊娠、分娩
腹内压大
长期咳嗽、分娩后早期劳动
盆底肌及筋膜障碍
分度
I型
轻度
子宫部分脱垂，宫颈未达处女膜缘
重度
宫颈达处女膜缘
II型
轻度
宫颈脱出阴道，宫体未脱出
重度
宫颈及部分宫体脱出阴道外
III型
宫颈及宫体全脱出阴道外
临床表现
轻度无明显不适
II，脱出后可自行还纳
III，需手动还纳
摩擦，溃疡
感染化脓
治疗
阴道封闭术
适合老年
盆地重建手术
阴道子宫悬吊术
曼氏手术
子宫颈肿瘤
子宫颈鳞状上皮内病变
病因
HPV
性危险行为
组织特点
转化区
鳞状上皮化生
鳞状上皮化
宫颈糜烂愈合过程
都是良性
病理
低级别鳞状上皮内病变LSIL
CIN I
基底膜皮下1/3
高级别鳞状上皮内病变HSIL
CIN II
基底膜皮下2/3
CIN III
大于基底膜皮下2/3或全层
临床表现
接触性出血
诊断
宫颈脱落细胞学检查TBS
宫颈活检ECC
治疗
LSIL
HPV（-）：随访
HPV（+）：物理治疗
HSIL
子宫锥切
子宫颈癌
病理
鳞状细胞癌（最常见，75～80%）
大体
外生型
增生型
溃疡型
缩窄型
镜下
I型
角化大细胞型
II型
非角化大细胞型
III型
小细胞型
腺癌（20～25%）
转移途径
直接蔓延（最常见）
淋巴转移
一级组
二级组（有“腹”）
腹股沟深浅淋巴结
腹主动脉旁淋巴结
血行转移（极少见）
分期
I型-局限于宫颈
IA
小于等于5mm
IB
5mm,2cm,4cm
II型-未累及阴道下1/3，未累及盆骨
IIA
未累及宫旁
IIB
III型-超二期，累计淋巴结
IV型
临床表现
接触性出血
体征
米泔水样分泌物
诊断
病史➕临床表现➕脱落细胞学检查➕活检➕子宫锥切
治疗
IIA以上手术为主，IIB以下放疗
手术治疗
IA1，筋膜外全子宫切除术
IA2，改良广泛或广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术
IB1、IB2、IIA1，广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术
放疗
早期腔内为主，晚期体外
随访
2年内，3～6月复查一次
3～5年，每6月复查一次
第6年起，每年复查一次
子宫肿瘤
子宫肌瘤
好发：30～50
病因
雌激素刺激，可使肌瘤增大
孕激素增大，可使肌瘤增生
分类
根据部位
肌壁间肌瘤
浆膜下肌瘤
黏膜下肌瘤
病变
透明变（最常见）
囊性变
红色变
伴恶心、呕吐、发热
肉瘤变（恶化可能）
钙化
临床表现
经量增多（一般比不引起周期改变）
白带分泌增多
压迫症状（尿频、便秘、疼痛等）
诊断
症状➕体征➕检查（B超-确诊）
治疗
一般不治疗，随访
药物治疗
GnRh
手术治疗
瘤切除术
浆膜下-腹腔镜
肌壁间-宫腔镜腹腔镜皆可
黏膜下-宫腔镜
非手术治疗
介入栓塞
妊娠合并子宫肌瘤
肌瘤对妊娠的影响
早产（不易着床）、流产（影响血供）
胎位异常、产道阻塞
产后出血（胎盘附着面积大）
妊娠对肌瘤的影响
红色变（保守治疗多可缓解）
子宫内膜癌
好发
“老太太”
病因
长期雌激素刺激而无孕激素拮抗
内源性
无功能性排血
多囊卵巢综合症
功能性卵巢肿瘤
初潮早、绝经晚
少产
外源性
雌激素治疗
子宫内膜增生
遗传
体质因素
分型
I型
雌激素依赖型
子宫内膜腺癌
II型
非雌激素依赖型
透明细胞癌
黏液样癌
病理
子宫内膜腺癌
浆液性癌
黏液样癌
透明细胞癌
癌内瘤
转移途径
淋巴转移（最常见）
直接蔓延
血行转移（晚期才有）
分期
I：局限于宫体
A：<1/2
B：>=1/2
II：下达宫颈间质
IIA：累及宫颈粘膜
IIB：累及宫颈间质
III：累计附件
IIIB：累及阴道
IV：周围组织
临床表现及体征
临床表现
不规则流血
体征
子宫大而软
可见宫颈处癌组织脱落
诊断
影像学
B超：占位性病变
诊断性刮宫
确诊依据（分段，先管后腔）
活检
治疗
手术治疗
I期：全子宫及双侧附件切除术
II期：广泛性子宫切除
III期及IV期：肿瘤姑息术
放疗
药物治疗
孕激素治疗
拮抗雌激素治疗：他莫昔芬
化疗（效果有限）
计划生育
避孕
宫内节育器
机制
干扰着床（主）
激素避孕
禁忌症
副作用
其他避孕
避孕失败补救措施
手术流产
负压吸引术
10周内
人工流产术
10～14周
并发症
人工流产综合征
阿托品治疗
药物流产
不孕症与辅助生殖技术
不孕症
病因
女方因素50%
男方因素40%
双方因素10%
检查
卵巢功能检查
输卵管功能检查
宫腔镜、腹腔镜
治疗
促排卵
氯米芬CC
辅助生殖技术
人工授精
体外受精-胚胎移植IVF-ET
卵胞浆内单精子注射ICSI
胚胎植入前遗传学诊断筛查PGD/PGS
生殖内分泌疾病
异常子宫出血
无排卵性异常子宫出血
好发：青春期、围绝经期
病理生理
青春期
卵巢-下丘脑-垂体功能障碍
无促排卵性LH峰形成
围绝经期
卵巢萎缩
分类
雌激素突破性出血（无拮抗）
低雌激素突破性出血
高雌激素突破性出血
要么不来，来就大量
雌激素退行性出血（雌激素不足）
病理改变
增值期子宫内膜
子宫内膜增生
不伴有不典型增生
单纯型增生
复杂型增生
不典型增生
萎缩型子宫内膜
临床表现
月经周期紊乱
无腹痛（无器质性病变）
诊断
排除器质性病变！！
单相体温
诊断性刮宫
表现：增生期内膜
时间：来潮前一两天或来潮后6小时
治疗
止血
孕激素
Hb>80
雌激素（量多大量，量少少量）
可用于贫血（Hb<80）
雄激素
调周期
孕激素
促排卵
氯米芬CC
“促泡长”
hcG
“促泡排”
尿促性素（同时含有FSH及LH）
排卵性子宫出血
黄体功能不足
临床表现
周期缩短，经期正常
诊断
双相体温，高温相时间短（小于11天）
诊断性刮宫
表现：内膜为分泌期早期或中期
时间：来潮前1～2天或来潮后6h
治疗
促黄体（绒促性素）
补充黄体酮
子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）
临床表现
周期正常，经期延长
诊断
双相体温，高温相下降缓慢
诊断性刮宫
时间：月经期第5～6天
表现：存在分泌器内膜或呈混合内膜
治疗
孕激素（负反馈抑制LH）
促绒性素（促黄体功能）
闭经
分类
原发性闭经
超过14岁，无第二性征发育
超过16岁，有第二性征发育但无月经
继发性闭经
病因
原发性
第二性征存在
真两性畸形
第二性征缺乏
特纳综合征/Turner综合征
继发性
下丘脑性（最常见）
精神应激
体重下降
运动性闭经
药物性闭经
垂体性
垂体梗死
希恩综合征/席汉综合征/Sheehan综合征
产后大出血导致垂体缺血坏死
垂体肿瘤
卵巢性
子宫性
Asherman综合征（最常见）
诊断
辅助检查
功能试验
孕激素试验
➕：出血（有E无P）
I度闭经
➖：不出血
雌孕激素序贯实验
➕：出血（无E无P）
II度闭经
➖：不出血
子宫性闭经
垂体兴奋实验
➕：出血
垂体正常
➖：不出血
垂体功能减退（希恩综合征）
促性腺激素测定LH/FSH
升高
卵巢性
不升高
多囊卵巢综合征PCOS
内分泌变化
雄激素增多
雌激素增多（以E1为主）
LH/FSH比值增高
胰岛素增多
血清催乳素PRL增多
病理
长期受E刺激，增加子宫内膜癌发生概率
临床表现
月经失调（稀发）
不孕
多毛、痤疮
肥胖
黑棘皮症
诊断
排卵：稀发或无
雄激素：高
多囊：数量多或体积大
治疗
调整月经周期
抗雄激素
促排卵
易发，卵巢过度刺激综合征
改善胰岛素抵抗
绝经综合征
内分泌变化
雌激素波动下降（潮热）
雄激素降低
FSH升高
临床表现
诊断
治疗
一般
激素补充治疗HRT
E
子宫切除
E➕P
正常子宫
替勃龙，无需补充P
妊娠滋养细胞疾病
葡萄胎
分类
完全性葡萄胎（来自父亲二倍体）
部分性葡萄胎（三倍体）
临床表现
停经后阴道流血
子宫异常增大变软
甲亢
卵巢黄素样囊肿
自然转归
6月内，侵袭性葡萄胎
1年以上，绒癌
两者之间，都有可能
检查
B超
落雪样或蜂窝样回声/小囊状强回声
血hCG
大于100000
鉴别
流产/异位妊娠
双胎妊娠
治疗
清宫（吸刮术）
随访
血hCG
阴性后共一年
1月1次6月
2月1次6月
症状询问
妇科检查
超声等影像学
妊娠滋养细胞肿瘤
临床表现
无转移滋养细胞肿瘤
阴道流血
腹痛
卵巢黄素化囊肿
转移滋养细胞肿瘤
肺
阴道
肝
脑
诊断
病史➕临床表现➕血hCG➕B超/X线/CT➕病理（确诊）
分型
解剖学
预后分型
足月产后绒癌预后差
时间越久预后越差
治疗
化疗为主，手术为辅
低危（单药）
MTX
高危（联合）
EMA-CO（首选）
卵巢肿瘤
分类
上皮性肿瘤（好发中老年人）（50～70%）
浆液性肿瘤
像输卵管上皮分化
分类
浆液性囊腺瘤（良）
双侧
黏液性肿瘤
像宫颈黏液分化
病理
砂粒体
分类
黏液性囊腺瘤（良）
单侧
子宫内膜样肿瘤
向子宫内膜分化
生殖细胞肿瘤（好发儿童和青少年）
畸胎瘤
成熟畸胎瘤（良）/皮样囊肿
最常见良性肿瘤
可引起甲亢
未成熟畸胎瘤（恶）
2～3胚层
恶性程度逆转倾向
无性细胞瘤
放疗最敏感（但是首选还是手术！）
卵黄囊瘤/内胚窦瘤
恶性，罕见
卵黄囊发育而来
多见于儿童及年轻妇女
合成甲胎蛋白
化疗敏感
性索-间质肿瘤（有内分泌功能）
颗粒细胞瘤
恶性，单侧
表面光滑，实性或部分囊性
卵泡膜细胞瘤（良）
纤维瘤（良）
单侧
多中年妇女
伴胸水、腹水（梅格斯Meigs综合征）
转移性肿瘤
多见库肯勃瘤（胃肠道转移）
多双侧
印戒细胞
多中等大小
多实性
转移途径
直接蔓延
腹腔种植
淋巴转移
右膈下淋巴丛易受侵犯
临床表现
良性
恶性
晚期：腹胀、腹部肿块、腹腔积液
并发症
蒂扭转（最常见）
成熟畸胎瘤好发（又称皮样囊肿）
破裂
感染
恶变
诊断
查体
影像学检查
B超（常用）
肿瘤标志物
CA125
上皮性标志物
血清AFP
卵黄囊瘤敏感
血hcG
性激素
血清HF4
细胞学检查
腹腔镜检查或剖腹探查
鉴别诊断
良性
卵巢瘤样病变（滤泡囊肿和黄体囊肿）
恶性
子宫内膜异位症
结核性腹膜炎
生殖道以外的肿瘤
治疗
手术为主
化疗
卵巢上皮癌（铂类为主）
TC（紫杉醇➕卡铂）
恶性生殖细胞瘤及性索-间质肿瘤
BEP（博来霉素➕依托泊苷➕顺铂）
放疗
无性细胞瘤敏感
随访
第1年，3月一次
第2～4月，4～6月一次
第5年后，一年一次