药理学 第9版 第18章 抗精神失常药

抗精神失常药在临床上对于治疗各种精神失常症状具有重要的作用。包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症、焦虑症等。

第十八章 抗精神失常药

• 概述：包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症、焦虑症
  • 脑内DA神经通路
    • 1、中脑-边缘系统DA通路：调节情绪和精神活动
      • D2样受体
    • 2、中脑-皮质系统DA通路：参与认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控
      • D2样受体
    • 3、黑质-纹状体DA通路：调控锥体外系的运动能力
      • D1、D5、D2、D3受体
    • 4、结节-漏斗DA通路：调控垂体激素的分泌、体温调节
      • D2受体
• 第一节 抗精神分裂症
  • 概述
    • 分型： I型（兴奋类）——阳性症状为主——幻觉妄想思维障碍 II型（抑郁类）——阴性症状为主——感情淡漠
    • 作用机制
      • 1、阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质系统多巴胺受体
        • 脑内DA系统功能亢进学说：精神分裂症是由于中枢DA系统功能亢进所致。 目前临床使用的各种高效价抗精神分裂症药物大多数强效DA受体拮抗剂
        • DA是中枢神经系统内最重要的神经递质之一。 目前认为氯丙嗪等药物主要通过阻断中脑-边缘通路和中脑-皮质通路的D2样受体而发挥疗效的。
          • 目前临床使用的大多抗精神分裂症药物都不是选择性D2样受体拮抗剂 非特异性拮抗黑质-纹状体通路的DA受体——锥体外系副作用
  • 一、经典抗精神分裂症药
    • （一）吩噻嗪类
      • 氯丙嗪（冬眠灵）
        • 体内过程：口服慢且不规则，肌肉注射吸收迅速；易透过血脑屏障（毕竟是中枢药物），脑内浓度高
        • 药理作用
          • 1、中枢神经系统
            • （1）抗精神分裂症作用（神经安定作用）：较强的抑制作用 易诱导入睡，易唤醒；迅速控制兴奋躁动状态
              • 机制：拮抗中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的D2样受体
                • 同时阻断黑质纹状体中的D2样受体——锥体外系副作用
            • （2）镇吐作用： 小剂量——催吐化学感受器（CTZ）D2样受体 大剂量——呕吐中枢
              • 对（多种药物、疾病导致的呕吐）and（顽固性呃逆）有效 对（晕动症）无效
            • （3）体温调节：抑制下丘脑体温调节中枢——体温调节失灵——体温随环境温度变化 结节-漏斗通路
          • 2、自主神经系统
            • 阻断M-R——较弱、阿托品样作用
            • 阻断a-R——扩血管、降BP——体位性低血压
          • 3、内分泌系统：促进催乳素分泌；抑制促性腺激素分泌；抑制生长激素分泌
        • 临床应用
          • 1、精神分裂症：对I型有效，对II型无效
          • 2、呕吐和顽固性呃逆
          • 3、低温麻醉与人工冬眠
            • 人工冬眠合剂： 氯丙嗪（D2样受体阻断剂） 度冷丁（阿片受体激动剂） 异丙嗪（H1-R阻断剂）
            • 提高机体对缺氧的耐受力，减轻机体对伤害性刺激的反应
              • 可作为兴奋剂
        • 不良反应
          • 1、常见不良反应： 中枢抑制症状；M受体阻断症状（阿托品样作用）；a受体阻断症状（体位性低血压）；局部刺激性
          • 2、锥体外系反应（长期大量使用最常见）
            • 帕金森综合症、静坐不能、急性肌张力障碍
            • 原因：黑质纹状体DA通路D2-R（-）——ACh能神经功能相对上升 治疗：苯海索（安坦），不宜用左旋多巴
          • 3、药源性精神失常：应立即减量或停药
          • 4、惊厥与癫痫：降低了癫痫阈值——有惊厥、癫痫史者禁用
          • 5、过敏反应：皮疹、肝损、粒细胞减少
          • 6、代谢和内分泌紊乱：长期用药可致体重↑；乳房肿大（催乳素↑）、闭经（促性腺激素↓）、生长缓慢（生长激素↓）
    • （四）其他抗精神分裂症药物
      • 舒必利：选择性拮抗中脑-边缘系统D2受体，其锥体外系不良反应较少
  • 二、非典型抗精神分裂症药
    • 氯氮平（二苯二氮卓类）
      • 概述：目前我国多地治疗精神分裂症的首选药
      • 特点：①选择性D4亚型受体拮抗药。优点是几乎无锥体外系反应 ②对阴性症状有效
• 第二、三节 抗躁狂症药、抗抑郁药
  • 概述
    • 躁狂症：持久的情感高涨，伴有思维加速，言语和活动明显增多
    • 抑郁症：持久的情感低落，伴有思维迟缓，言语和活动明显减少
    • 分类
      • 单相型：单独一种症状反复发作
      • 双相型：两种症状交替出现
  • 心境障碍的病理生化特征
    • 病因：脑内单胺类功能失调 NA功能亢进→躁狂 NA功能不足→抑郁
    • 共同生化基础：5-HT缺乏
  • 治疗心境障碍药的种类
    • 1、抗躁狂症药：碳酸锂
      • 概述：双相情感障碍躁狂发作和预防复发的首选药物
      • 体内过程：口服，经肾排泄
      • 药理作用：主要通过Li+调节脑内NA和DA的释放→发挥抗躁狂作用
      • 临床应用
        • 治疗剂量对正常人的精神无明显影响
        • 对躁狂症患者有显著疗效，首选药
        • 对抑郁症有效
      • 不良反应
        • 1、一般不良反应：恶心呕吐腹泻
        • 2、抗甲状腺作用：甲状腺功能低下、甲状腺肿
        • 3、中毒反应：锂盐安全范围小。可出现脑病综合征（意识模糊，震颤，反射亢进，癫痫发作）
    • 2、抗抑郁症药
      • （一）三环类抗抑郁药
        • 丙米嗪
          • 药理作用及机制
            • 1、中枢神经系统：阻断NA、5-HT在神经末梢的再摄取——突触间隙的递质浓度↑，突触传递功能↑
            • 2、自主神经系统：显著阻断M胆碱受体作用
            • 3、心血管系统：阻断NA再摄取——心肌中NA含量↑——心律失常（‘心动过速’多见）
          • 临床应用
            • 1、各类抑郁症：内源性、更年期抑郁症疗效好；反应性抑郁症次之；精神分裂症的抑郁状态疗效较差
              • 起效较慢，连续2~3W，不能急救使用
            • 2、遗尿症
            • 3、焦虑和恐惧症
          • 不良反应
            • 1、一般不良反应：阿托品样作用
            • 2、心脏毒性：体位性低血压、心律失常
            • 3、中枢神经系统反应：头晕乏力，共济失调，反射亢进，癫痫样发作
            • 4、变态反应
        • 阿米替林、多塞平、氯米帕明
      • （二）NA摄取抑制药
      • （三）5-HT再摄取抑制药
        • 氯西汀（百忧解）
          • 概述：专注抑制5-HT再摄取
          • 药理作用：强效选择性5-HT再摄取抑制药，增加突触间隙的5-HT水平（与三环类药物类似）
          • 临床应用：抑郁症（特别是老年抑郁症）、神经性贪食症