药理学 第9版 第28章 抗心绞痛药

这是一篇关于药理学 第9版 第28章 抗心绞痛药思维导图， ，包含磷酸酯类、B受体阻断药、钙通道阻滞药等。

第二十八章 抗心绞痛药

• 概述：冠状动脉供血不足——心肌急剧、暂时的缺血与缺氧综合征
  • 典型临床表现：阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射
  • 原因：冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、心肌肥大和心肌病
  • 主要病理生理机制：心肌需氧与供氧的平衡失调——心肌暂时性缺血缺氧——代谢产物（如乳酸、丙酮酸、组胺等）在心肌组织积聚——刺激痛觉神经
  • 心绞痛的病理生理基础：冠状动脉病变（尤其是动脉粥样硬化）——心肌组织供血障碍，氧的供需失衡
    • 增加氧供应主要依赖增加冠状动脉的血流量（心肌摄取氧的效率已经接近极限）
  • 分类： 稳定型心绞痛－冠脉硬化 变异型心绞痛－冠脉痉挛 不稳定型心绞痛－以上二者都有
  • 决定心肌耗氧量的因素：心室壁张力、心率、心室收缩力
    • 心室壁张力：与心肌耗氧量成正比 与心室内压力（心室后负荷）和心室容积（心室前负荷）成正比
    • 心率：与心肌耗氧量成正比
    • 心肌收缩力：与心肌耗氧量成正比
  • 决定供氧量的因素：冠状动脉阻力、灌注压、侧支循环、心室舒张时间
    • 心内膜仅在舒张期有血流
• 第一节 常用的抗心绞痛药物
  • 概述：途径‘扩张外周血管——降低心脏前后负荷——减少心肌耗氧量’and‘扩张冠状动脉——增加心肌供氧——改善心肌缺血缺氧’
  • 一、磷酸酯类
    • 概述：在体内释放NO而发挥作用，称为“NO供体药”
    • 体内过程： 舌下含服（刺麻感）——急救（脂溶性高） 透皮贴剂——预防
    • 作用及机制：基本药理作用是松弛平滑肌，对血管平滑肌作用最显著。由于可扩张体循环血管及冠状动脉，因而具有以下作用
      • 舒张血管机理：药物与硝酸酯受体结合——产生NO——激活GC（鸟苷酸环化酶）——cGMP↑——降低细胞内Ca2+——血管平滑肌松弛——舒张血管
      • 1、降低心肌耗氧量： 最小有效剂量——扩张静脉血管（特别是较大）——减少回心血量——降低心脏前负荷，心室壁张力下降——心肌耗氧量↓ 较大剂量——还可显著舒张动脉血管（特别是较大）——降低后负荷、左室内压——心肌耗氧量↓
        • 需要注意：血管舒张的同时，血压下降——反射性兴奋心脏——心率↑、心肌收缩力↑——加重心绞痛 故应控制剂量
      • 2、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注：硝酸甘油对于心外膜血管选择性较高（尤其在冠脉痉挛时）、输送血管、侧枝血管。对阻力血管选择性较低
        • 冠状动脉粥样硬化or痉挛——狭窄 输送血管：缺血区因缺氧和代谢产物的堆积而舒张——阻力：非缺血区<缺血区 阻力血管：侧支循环开放——药物顺压力差——从输送血管经‘侧枝血管’流向缺血区
      • 3、增加心内膜供血
      • 4、保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损伤
        • 硝酸甘油——NO——直接保护心肌细胞——缩小心梗范围
    • 临床用途
      • 1、对各型心绞痛均有效
      • 2、治疗急性心肌梗死：早期可缩小梗死范围
      • 3、高血压危象
    • 不良反应：多由血管舒张作用引起
      • 头面部——面颊部潮红
      • 发绀——硝酸甘油-代谢为亚硝酸盐-高铁血红蛋白血症
      • 脑膜血管——搏动性头疼
      • 大剂量——体位性低血压
    • 耐受性：可能与细胞内生成NO需－SH，致－SH衰竭有关。可间歇给药或减小剂量
    • ‘硝酸异山梨酯’对比‘硝酸甘油’：作用较弱，起效较慢，持续时间较长、故多用于心绞痛的预防
  • 二、B受体阻断药
    • 分类：普萘洛尔（B1B2）、美托洛尔（B1）、阿替洛尔（B1）、拉贝洛尔（aB）
    • 抗心绞痛作用
      • 1、心肌收缩性↓、心率↓——心肌耗氧量↓
      • 2、心率↓——舒张期↑——冠脉灌流↑——血液‘心外膜’流向‘心内膜’↑——缺血区血供↑
      • 3、改善心肌代谢
    • 用途
      • 稳定型（冠脉硬化）：可用
      • 不稳定型：慎用
      • 变异型（冠脉痉挛）：忌用。B受体阻断，a受体相对优势，易使冠脉收缩
      • 急性心梗：缩小梗死范围
      • 合用
  • 三、钙通道阻滞药
    • 概述：对变异型心绞痛疗效最佳——强大的扩张冠状动脉作用
    • 药理作用
      • 1、降低心肌耗氧量
      • 2、扩张冠脉，开放侧支循环
      • 3、保护缺血的心肌细胞
      • 4、抑制血小板聚集
    • 临床应用
      • 心绞痛：变异型最佳 硝苯地平——变异型最佳，不稳定型不佳
      • 急性心梗：促进侧支循环，缩小梗死范围