药理学 第9版 第19章 镇痛药

镇痛药是一类主要用于中枢神经系统，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应，但不影响意识及其他感觉的药物。

第十九章 镇痛药

• 第一节 概述
  • 疼痛按发生部位分类
    • 躯体痛：身体表面和深层组织的痛觉感受器收到刺激
      • 急性锐痛：尖锐而定位清楚的刺痛
      • 慢性钝痛：强烈而定位模糊的‘烧灼痛’
    • 内脏痛：内脏器官、体腔壁浆膜等痛觉感受器受到炎症、压力、摩擦、牵拉压迫
    • 神经性痛：神经系统损伤或受到肿瘤压迫或浸润（一般镇痛药无效）
  • 缓解疼痛的药物分类
    • 镇痛药（阿片类镇痛药）：作用于中枢（成瘾性）——急性锐痛
    • 解热镇痛抗炎药：作用外周（镇痛弱）——慢性钝痛
  • 镇痛药
    • 激动中枢神经系统特定部位的阿片受体——镇痛作用
    • 减轻疼痛引起的精神紧张等
    • 但不影响意识和其它感觉
• 第三节 吗啡及其相关阿片受体激动药
  • 阿片生物碱（吗啡、可待因）
    • 吗啡
      • 体内过程
        • 首过消除强，皮下注射。 脂溶性低，仅有少量可通过血脑屏障，但足矣 可通过胎盘屏障/乳汁，故孕妇、哺乳期妇女禁用
          • 不可静脉注射——可能抑制呼吸——呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因
      • 药理作用
        • 1、中枢神经系统
          • （1）镇痛作用：强大的镇痛作用，对急性痛和慢性痛疗效良好，慢性钝痛＞断续性锐痛，对神经性痛效果较差 显效慢，作用强，选择性高（脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质的阿片受体）
          • （2）镇静、欣快作用：可能与边缘系统、蓝斑核有关
          • （3）抑制呼吸：主要呼吸频率减慢。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因 可能‘降低脑干呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性’or‘抑制脑桥呼吸调节中枢’
          • （4）镇咳：直接抑制延髓咳嗽中枢。 可能‘激动延髓孤束核阿片受体’
          • （5）缩瞳
        • 2、平滑肌
          • （1）胃肠道平滑肌：胃排空减慢、提高肠道平滑肌张力——肠蠕动减慢、提高回盲瓣及肛门括约肌张力
            • 不吃不拉不喝不尿
          • （2）胆道平滑肌：引起胆道奥迪平滑肌痉挛性收缩。（可用阿托品缓解）
            • 阿片‘镇痛、痉挛’/阿托品‘无镇痛、解痉’
          • （3）其他：大剂量——支气管平滑肌——哮喘 兴奋输尿管平滑肌、膀胱平滑肌——排尿困难 对抗催产素，降低子宫张力——延长产程（不利）
        • 3、心血管系统
          • （1）扩张外周血管——体位性低血压
          • （2）CO2蓄积——扩张脑血管——颅内压升高
        • 4、免疫系统：抑制作用
      • 临床应用
        • 1、疼痛
          • 严重创伤、烧伤、晚期癌痛
          • 胆绞痛、肾绞痛——加用解痉药阿托品
          • 心肌梗死性剧痛——镇静和扩血管
        • 2、心源性哮喘
          • 注：不可用于肺源性哮喘 ①大剂量——收缩支气管平滑肌 ②镇咳作用——不易咳出痰液 ③抑制呼吸，加重缺氧
          • 疾病发展机制：左心衰竭——A缺血、V淤血——肺动脉高压，肺水肿——肺换气功能下降——缺氧——兴奋呼吸中枢——呼吸浅快——哮喘
          • （1）降低呼吸中枢对CO2的敏感性
          • （2）镇静，减轻紧张——降低耗氧
          • （3）扩张血管，降低外周阻力
        • 3、剧咳（无痰干咳）：具有成瘾性，一般不用
        • 4、腹泻
      • 不良反应
        • 1、一般反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、体位性低血压
        • 2、耐受性和成瘾性：可采用美沙酮替代疗法‘以瘾代瘾’
        • 3、急性中毒
          • 表现（三联症）：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔
          • 抢救：人工呼吸、给氧、升压药
            • 呼吸抑制——阿片受体拮抗药纳洛酮
    • 可待因：多用于镇咳
  • 人工合成镇痛药
    • 哌替啶（度冷丁）
      • 体内过程：常注射给药。经肝代谢为哌替啶酸、去甲哌替啶，后者有中枢兴奋作用
      • 药理作用（吗啡对比）
        • 相同：1、镇静、镇痛、欣快感 2、抑制呼吸 3、兴奋平滑肌、扩张血管
          • 强度弱、时间短、成瘾性低
        • 不同：无镇咳、无缩瞳、无便秘、无延长产程
        • 激动u受体——具有M阻断作用
      • 临床应用（吗啡对比）
        • 相同：镇痛、心源性哮喘（胆绞痛、肾绞痛加用阿托品）
        • 不同：可用于麻醉前给药、人工冬眠、分娩止痛
      • 不良反应：对比吗啡较轻，可出现扩瞳及中枢兴奋
• 阿片受体的分布
  • 脊髓胶质区、丘脑内测、脑室、导水管周围灰质——疼痛 边缘系统、蓝斑核——情绪、精神活动 中脑盖前核——缩瞳 孤束核——咳嗽反射、呼吸中枢