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临床输血
这是一篇关于临床输血的思维导图，临床输血是指将血液通过静脉输注给病人，以治疗疾病或挽救生命的一种医疗手段。
编辑于2024-01-16 21:54:13- 临床输血学检验技术
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临床输血
1.概述
成分输血
把血中各种细胞成分、血浆和血浆蛋白成分用物理或化学方法分离、提纯，分别制成高浓度、高纯度、低容量制剂
输血原则：缺什么补什么，降低输血不良反应与输血传播病毒的风险
1.全血不全
血液保存液针对红细胞，（4±2°C）下只对红细胞有保护作用，对白细胞、血小板和不稳定凝血因子毫无保存作用
血小板在（22±2°C）振荡条件下保存，4°C静置保存对其有害
中性粒细胞在4°C保存，最长不能超过8小时
不稳定凝血因子（FV、FVIII），在-20°C以下保存其活性
2.输注全血不良反应多
血容量正常的贫血患者输血量过大或输血速度过快，可发生输血相关性循环超负荷（TACO）
红细胞、白细胞、血小板和血浆蛋白含复杂抗原，刺激机体产生抗体，再次输注易发生输血不良反应
全血中细胞碎片多，保存损害产物多，输注越多、代谢负担越重
全血比红细胞更易产生同种免疫，不良反应多
保存期长的全血微聚物多，输血量大可引起肺微血管栓塞
3.输注保存血比新鲜血更安全
保存血更安全
梅毒螺旋体在（4±2°C）保存血中3~6天失去活力
疟原虫（4±2°C）保存2周可部分灭活
新鲜血的含义
ACD保存3天内，CPD或CPDA保存7天内的全血视为新鲜血
补充凝血因子，当天的全血视为新鲜血
补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血
补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血
4.尽量减少白细胞输注
白细胞是血源性病毒传播主要媒介物，如巨细胞病毒（CMV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、人类T淋巴细胞病毒（HTLV）
含白细胞的全血或血液成分（包括残余的白细胞膜），受血者易产生免疫性抗体，再次输注引发输血不良反应
发热性非溶血性输血反应（FNHTR）
血小板输注无效（PTR）
输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）
5.输血有风险
输血传播病原体：梅毒、疟疾、细菌、艾滋病、甲肝、乙肝、丙肝、朊病毒、巨细胞病毒等
血液病毒标志物检测存在窗口期，病毒检测阴性，但血中已有病毒
红细胞有33个血型系统，ABO和Rh同型输注实际仍是异型输血，可产生不规则抗体，导致输血不良反应
6.严格掌握输血指征，实施限制性输血
成人和儿童ICU患者£70g/L时，考虑输血
外科手术患者£80g/L或有临床症状时，考虑输血
有心血管疾病的血流动力学稳定住院患者，有临床症状或£80g/L时，考虑输血
可输可不输的，坚决不输；开展成分输血，缺什么补什么
2.全血输注
适应证
需同时补充红细胞和血容量等急性失血超过自体血容量30%并伴有休克症状时
产后大出血
大手术
严重创伤
禁忌证
适用各种成分输血的情况均视为全血输注的相对禁忌证
剂量
成人：60kg体重每输入1单位全血（200ml）可提高Hb5g/L
儿童：6ml/kg体重输入，大约可提高Hb10g/L
用法
使用标准输血器，最好用白细胞过滤器，特殊患者应进行血液辐照处理
开始输血速度较慢，5ml/min，数分钟后可适当调快，1单位全血控制在30~40分钟输完
3.红细胞输注
1.悬浮红细胞输注（SRBC）
又称添加剂红细胞
尽量移除血浆后制成的高浓度红细胞，同时加入添加剂
优点
静脉输注流畅，不同添加剂保质期不同，临床应用最广
适应证
外伤或手术引起的急性失血需要输血者
心、肾、肝功能不全需要输血者
血容量正常的慢性贫血需要输血者
儿童慢性贫血
2.浓缩红细胞输注（CRBC）
又称压积红细胞
去除大部分血浆，具有全血相同的携氧能力，容量只有全血一半
适应证
心、肾、肝功能不全需要输血者，可减轻患者代谢负担
缺点
过于粘稠，输注困难，临床应用较少
3.少白细胞红细胞输注
在血液采集后应用白细胞过滤器滤除白细胞
优点
白细胞清除率和红细胞回收率都很高，输血不良反应少，逐步替代悬浮红细胞
适应证
需反复输血的再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、白血病患者
准备做器官移植的患者
反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的患者
4.洗涤红细胞输注
去除80%以上白细胞和99%血浆，保留至少70%红细胞的制剂
优点
能显著降低输血不良反应发生率
适应证
输入全血或血浆后发生过敏反应的患者
自身免疫性溶血性贫血患者
高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者
5.冰冻红细胞输注
又称冰冻解冻去甘油红细胞
利用高浓度甘油作为红细胞冷冻保护剂，在-80°C以下保存，使用时再解冻、洗涤去甘油处理后的红细胞制剂
适应证
稀有血型患者输血
6.辐照红细胞输注
不是单独的红细胞制剂，而是对各种红细胞制剂进行辐照处理，杀灭免疫活性淋巴细胞，达到预防输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）目的
适应证
有免疫缺陷或免疫抑制的患者输血
新生儿换血
宫内输血
选择近亲供者血液输血
7.年轻红细胞输注
多为网织红细胞，体积较大、比重较低，采用血细胞分离机分离收集
适应证
长期反复输血的患者，输血间隔时间延长，减少或延迟血色病的发生
8.剂量及用法
剂量
无出血或溶血的成年患者，1单位红细胞制剂可提高Hb5g/L
无需提高至正常水平，能改善和满足组织器官供氧即可（提高至80~100g/L）
用法
输注速度宜慢，不宜太快，成年人输注1单位红细胞制剂不超过4小时
心、肾、肝功能不全及年老体弱、新生儿及儿童，输注宜更慢，以免发生输血相关性循环超负荷（TACO）
急性大量失血患者应加快输血速度
输注红细胞制剂时，除必要时可加入生理盐水外，不允许加入任何药物
4.血小板输注
单位剂量
手工法
1个单位血小板数量³2.0x1010
22±2°C震荡条件下保存，6小时内输注
单采血小板
1个单位血小板数量³2.5x1011
22±2°C震荡条件下保存，5天
适应证
预防性血小板输注
能显著降低出血概率和程度，特别是颅内出血和内脏大出血的危险性
血小板降低伴有破坏或消耗增加等因素，如感染、发热、败血症、抗凝剂治疗、凝血功能紊乱（如DIC）、肝衰竭等，出血危险性更高
各种慢性血小板生成不良性疾病，如再障、白血病、大剂量化疗后、造血干细胞移植后引起血小板减少
血小板计数£50x109/L，必须预防性输注血小板
血小板计数£5x109/L，无论有无明显出血都应及时输注血小板
脑部或眼部手术须提高患者血小板计数>100x109/L
治疗性血小板输注
血小板生成减少引起的出血
大量输血所致的血小板稀释性减少，血小板计数£50x109/L
感染和DIC
特发性血小板减少性紫癜（ITP）
脾切除等手术的术前或术中有严重出血者
血小板计数低于20x109/L并伴有出血可能危及生命者
输注前静脉注射免疫球蛋白可延长输入血小板的寿命
血小板功能异常所致严重出血
巨大血小板综合征、血小板疾病等，血小板计数正常、但功能异常
禁忌证
肝素诱导性血小板减少症（HIT）
HIT是药物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重血栓，不应输注血小板
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
TTP患者血小板计数极低，可能血栓形成消耗大量血小板所致，输注血小板会加重TTP
剂量及用法
成人预防性血小板输注推荐1个治疗量
治疗性血小板输注应加大剂量
儿童（<20kg），输注10~15ml/kg直至1个治疗量
年龄较大的儿童，输注1个治疗量
患者存在脾大、感染、DIC等导致血小板减少的非免疫因素，输注剂量适当加大
特制血小板制剂
特点：移除大部分血浆的血小板
适用不能耐受过多液体的儿童、心功能不全、血浆蛋白过敏的患者
洗涤血小板
将单采血小板洗涤去除血浆蛋白等成分，适用于对血浆蛋白过敏者
少白细胞血小板
在单采血小板过程中、血小板贮存前或输注时滤除白细胞
预防
发热性非溶血性输血反应
HLA同种免疫
亲白细胞病毒
巨细胞病毒（CMV）
人类亲T细胞病毒（HTLV）
反复输注血小板、有HLA抗体需要输注血小板的患者
辐照血小板
输注前g射线辐照，灭活免疫活性淋巴细胞
血小板输注疗效评价
最有效指标是止血效果
实验室指标
校正血小板计数增加值（CCI）
血小板回收率（PPR）
5.血浆输注
新鲜冰冻血浆（FFP）输注
FFP由新鲜全血于6小时内在4°C分离血浆，在-50°C以下冰冻保存制成
FFP含全部凝血因子（包括不稳定V、VIII活性）
FFP-20°C以下、1年，1年后为普通冰冻血浆（FP）
适应证
单个凝血因子缺乏，如血友病、无相应浓缩制剂时可输注FFP
肝病患者获得性凝血功能障碍
大量输血伴发的凝血功能紊乱
口服抗凝剂过量引起的出血
血栓性血小板减少性紫癜
免疫缺陷综合征
抗凝血酶III缺乏
DIC
禁忌证
输血发生血浆蛋白过敏患者
血容量正常的年老体弱患者
重症婴幼儿
严重贫血或心功能不全患者
剂量用法
成人首次200~400ml
37°C水浴融化，24小时内输血器输注
注意事项
FFP融化后尽快输注，避免不稳定V、VIII因子失活
FFP输注前不需做交叉配合试验，但最好ABO血型相同
紧急情况无ABO血型相同血浆，可输ABO血型相容血浆
异型输注原则
AB型血浆可安全输给任何血型受血者
A型血浆可以输给A型和O型受血者
B型血浆可以输给B型和O型受血者
O型血浆只能输给O型受血者
输注前为淡黄色半透明液体，颜色异常不能输注
不能室温放置自然融化，以免大量纤维蛋白析出
融化不可再冰冻保存，及时输注（4°C暂时不超过24小时）
普通冰冻血浆（FP）输注
制备
a.从超过6~8小时全血中分离的血浆
b.从全血有效期内分离的血浆
c.保质期满1年的FFP
保存
-20°C以下，4年
6.冷沉淀（Cryo）输注
特点
主要含：FVIII、纤维蛋白原（Fg）、FXIII、纤连蛋白（FN）、血管性血友病因子（vWF）
又称冷沉淀凝血因子，是新鲜冰冻血浆低温下（2~4°C）解冻沉淀的白色絮状物，是FFP部分凝血因子浓集制品
Cryo制备中没有灭活病毒，易引起输注后感染，临床应用较少
适应证
血友病A
是除FVIII浓缩制剂外的最有效制剂之一
先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症
对严重创伤、烧伤、白血病和肝衰竭等导致的纤维蛋白原缺乏，可明显改善预后
先天性或获得性FXIII缺乏症
含丰富的FXIII
血管性血友病（vWD）
vWD患者血中vWF缺乏或缺陷，冷沉淀含较高FVIII和vWF，是理想制剂之一
获得性纤连蛋白缺乏症
纤连蛋白是主要的调理蛋白，用于严重创伤、烧伤、严重感染、血友病、皮肤溃疡和肝衰竭等
禁忌证
除适应证以外的其他凝血因子缺乏症
剂量及用法
剂量
1~1.5U/10kg体重
初次治疗效果较差者，增大剂量重复使用，效果较好
用法
37°C水浴完全融化，必须在4小时内输注完毕
采用标准输血器静脉输注
选择ABO同型或相容输注
注意事项
不含V因子，一般不单独用于治疗DIC
融化后室温放置使VIII失活，尽快输注；融化温度不能超过37°C，以免FVIII失活
37°C加温仍不融化，提示纤维蛋白原已转变为纤维蛋白，不能使用
冷沉淀未经病毒灭活，血友病A患者需终生治疗，易感染病毒
血友病A患者首选FVIII浓缩制剂，纤维蛋白缺乏者，首选纤维蛋白原制品，这些制品经病毒灭活处理，安全可靠
7.粒细胞输注
适应证
中性粒细胞数绝对值低于0.5x109/L
有明确的细菌感染
经强有力的抗生素治疗48小时无效
有适应证，但骨髓功能在几天内恢复，则不需要输注
禁忌证
对抗生素敏感的细菌感染者，或感染已被有效控制的患者
预后极差，如终末期癌症患者不宜输注
剂量及用法
剂量
每天1次，连续4~5天，每天剂量大于1.0x1010个粒细胞
如有肺部并发症或输注无效则停用
用法
制备后尽快输注，室温不超过24小时
制剂中含大量红细胞和血浆，ABO、RhD同型输注，输注前做交叉配合试验
为预防TA-GVHD发生，输注前进行辐照处理
注意事项
不宜使用白细胞过滤器对浓缩粒细胞过滤来预防CMV传播，应选择CMV抗体阴性供者
8.血浆蛋白制品输注
a.白蛋白制品输注
适应证
低蛋白血症
补充外源性白蛋白，提高白蛋白浓度和胶体渗透压，减轻水肿和减少体腔积液
扩充血容量
休克、外伤、外科手术和大面积烧伤等患者扩容
体外循环
用晶体液或白蛋白作泵底液，减少术后肾衰竭危险
血浆置换
去除含病理成分的血浆，同时也去除其中白蛋白，需要用白蛋白作置换液，特别是严重肝肾疾病患者
新生儿溶血病
白蛋白能结合游离胆红素，阻止游离胆红素通过血脑屏障，预防胆红素脑病
禁忌证
白蛋白制品过敏反应者、心脏病、血浆白蛋白水平正常或偏高的患者慎用
用法
单独静滴，或用生理盐水滴注
b.免疫球蛋白制品输注
丙种（g）球蛋白
又称正常人免疫球蛋白，由上千人份混合血浆提纯而成，主要为IgG，而IgA、IgM含量甚微
含抗病毒、抗细菌和抗毒素的抗体，只能肌肉注射，禁止静脉注射
静脉注射免疫球蛋白
采用胃酶消化、化学修饰、离子交换层析等处理制备的适宜静脉注射的免疫球蛋白，多为冻干粉剂，可配置5%或10%溶液静脉注射
用于免疫缺陷性疾病、病毒、细菌感染
特异性免疫球蛋白
用相应抗原免疫后，从含高效价特异性抗体的血浆中提纯
适应证
预防某些病毒感染，如乙肝免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白
预防细菌感染，如破伤风免疫球蛋白
抑制原发性免疫反应，如RhD的同种免疫预防可用抗RhD免疫球蛋白
其他用途：抗胸腺免疫球蛋白治疗急性再障，有效率达50%
c.凝血因子VIII浓缩制剂输注
又称抗血友病球蛋白，由2000~30000个供者新鲜混合血浆中分离、提存获得的冻干凝血因子浓缩剂
治疗FVIII缺乏引起出血和伤口愈合困难，如血友病A、vWD和DIC等
与冷沉淀相比，FVIII浓缩剂活性高、储存、输注方便、过敏反应少，用注射用水或生理盐水稀释使用
d.凝血因子IX浓缩制剂输注
FIX由肝脏合成的重要凝血因子，属维生素K依赖因子
治疗血友病B、维生素K缺乏症、严重肝功能不全和DIC等
血栓性疾病和栓塞高危患者禁用，存在抗FIX抗体的患者慎用
e.纤维蛋白原制品输注
由肝脏合成，正常血浆含量2~4g/L，严重肝脏疾病或机体营养不良时，合成减少
机体维持正常有效止血的纤维蛋白原水平应³0.5g/L
大手术或有大创伤时应³1.0g/L
适应证
先天性无或低纤维蛋白原症
获得性纤维蛋白原缺乏症，如肝病
DIC
原发性纤溶症
f.凝血酶原复合物浓缩剂输注（PCC）
是依赖维生素K的凝血因子II、VII、IX、X的混合制剂，是混合人血浆制备的冻干制品
适用于先天性或获得性凝血因子II、VII、IX、X缺乏症，包括血友病B、肝病、维生素K缺乏症、DIC等
g.纤维蛋白胶（FS）
血浆中分离的止血黏合剂，是一种由纤维蛋白原与凝血酶组成的止血凝胶制品
优点
不透气、不透液体、能生物降解、促进血管生长和形成、局部组织生长和修复
h.抗凝血酶（AT）浓缩剂输注
采用肝素琼脂凝胶亲和层析技术从血浆中分离纯化制备的血浆蛋白制品
适应证
先天性和获得性AT缺乏患者，如遗传性AT缺乏或功能缺陷症
外科手术预防深静脉和动脉血栓形成、肝硬化和重症肝炎、血液透析、肾病综合征、DIC、骨髓移植和化疗导致的继发性AT缺乏等
i.活化蛋白C制品
基因工程制备活化蛋白C，能灭活FVa、FVIIIa，限制凝血酶形成，发挥抗血栓作用
适应证
死亡危险高的成人严重感染
DIC
血栓性疾病
常见副作用：胃肠道出血和腹腔出血
j.基因重组活化凝血因子VII（rFVIIa）
采用基因工程制备的具有活性凝血因子，作用机制是rFVIIa与组织因子在内皮细胞表面结合，生成少量凝血酶，激活V、VIII和血小板，放大凝血反应
适应证
有抗体的血友病A和B的出血
外科手术止血
肝移植
心外科手术
前列腺手术
脑出血
创伤出血
上消化道出血
其他包括血小板减少、抗凝药物过量、产后大出血等
k.其他血浆蛋白制品
a2-巨球蛋白、纤连蛋白、a1-抗胰蛋白、血管性血友病因子浓缩剂等
9.特殊疾病输血
a.大量输血
概念
以24小时为周期计算，输注血液量达到患者自身总血量以上
3小时内输注血液量达到患者自身总血量50%以上
1小时内输注多于4单位红细胞制剂
失血速度>150ml/min
失血1.5ml/(kg.min)达20分钟以上
原则
补足血容量，以维持组织灌注和供氧
治疗失血原因，使用合适的血液制品纠正凝血紊乱，控制出血
方法
红细胞输注
在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克治疗基础上，或同时紧急输注2~4单位悬浮红细胞，快速缓解组织供氧不足
血小板输注
大量出血使血小板丢失，大量输注全血、红细胞和大量输液可发生血小板稀释性减少
低于50x109/L时应输注血小板
新鲜冰冻血浆输注
输血量达受血者总血容量的2倍时，其凝血因子降至出血前的30%以下
当PT、APTT超过正常对照1.5倍以上时，特别是肝功能障碍者，应输注新鲜冰冻血浆，补充血浆蛋白和多种凝血因子，特别是不稳定凝血因子（V、VIII）
冷沉淀输注
输血量达受血者自体血容量的1.5倍，其纤维蛋白原降至1.0g/L以下时，输注冷沉淀治疗
其他血液制品输注
大量输血中，使用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）具有明显止血作用
肝功能障碍或维生素K缺乏患者应用凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）可减少出血
大量输血的死亡三联征
酸中毒
低体温
凝血紊乱
b.肝移植患者输血
术前准备
准备患者总血量3~5个或更多
ABO同型肝移植，供体紧缺也可进行ABO血型不合的肝移植
合理应用成分输血
新鲜冰冻血浆输注
肝移植患者因各种原因导致凝血因子缺乏
单采血小板输注
血小板计数<50x109/L时应输注血小板，同时纠正出血原因，如血容量不足、低体温和贫血等
红细胞输注
Hb<70g/L以下时，考虑输血
冷沉淀输注
主要含纤维蛋白原、FVIII、FXIII、纤连蛋白、血管性血友病因子
对纤溶亢进造成的渗血疗效好
其他血浆蛋白制品输注
纤维蛋白原输注：Fg含量低于1.0g/L时，应补充纤维蛋白原制剂
凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）输注：PCC含维生素K依赖因子（FII、FVII、FIX、FX），可改善低凝状态
重组的活化凝血因子VII（rFVIIa）：rFVIIa与损伤血管局部组织因子形成复合物，该复合物在活化血小板表面激活FX、FIX产生凝血酶
注意事项
肝移植围术期定期监测实验室指标
红细胞比容（Hct）指导红细胞输注
血小板计数指导血小板输注
PT、APTT指导新鲜冰冻血浆应用
纤维蛋白原测定指导冷沉淀和纤维蛋白原制剂的应用
血栓弹力图全面监测凝血状态、指导新鲜冰冻血浆和血小板等应用
肝移植术中应注意体温、酸碱平衡和电解质紊乱
低温减慢凝血速度和凝血因子合成，加快纤维蛋白溶解，引起可逆血小板功能障碍并延长出血时间
低钙血症、酸中毒均可影响凝血功能
肝移植期间需适量补钙
肝移植需大量输血，无肝期柠檬酸代谢能力减弱；柠檬酸堆积和钙络合物增加可引起低血钙
低血钙使血流动力学改变、心肌受抑制
应用自体血液回输
普遍采用洗涤式自体血液回输（肝脏肿瘤患者除外）
免疫性溶血
ABO异型肝移植时（O型肝脏移植给A型患者），供体来源浆细胞可产生抗-A导致移植后7~10天发生溶血反应
ABO异型肝移植应用与器官供者ABO血型相同的红细胞
肝移植生存率与输血的关系
输血量大的患者恢复慢，住院时间长
输血量越少，存活率越高
c.弥散性血管内凝血（DIC）患者输血
病理生理过程
a.高凝期
b.消耗性低凝期
c.继发性纤溶亢进期
临床表现
广泛出血、微循环障碍、多发性栓塞、微血管病性溶血性贫血及原发病的临床表现
治疗原则
红细胞输注：失血量超过自体血容量20%~30%，Hb低于80g/L，同时伴贫血症状或活动性出血时，无论DIC病理过程是否控制，都可输注红细胞
血小板输注：血小板低于50x109/L时，应在肝素抗凝基础上输注血小板
新鲜冰冻血浆、冷沉淀输注：消耗性低凝期是补充新鲜冰冻血浆或冷沉淀的最佳时期
抗凝血酶浓缩剂输注：当抗凝血酶水平低于正常值50%以下时，应补充抗凝血酶浓缩剂
其他血浆蛋白制剂输注：凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）应用极为有效，同时应用活化蛋白C制品
d.新生儿和婴幼儿输血
红细胞输注
新生儿输血量小
红细胞制剂应选择库存时间短、去除白细胞的红细胞制剂，必要时洗涤、辐照处理
选择能滤除微聚体的输血器
血小板输注
选择ABO和Rh血型完全相同的单采血小板
RhD阴性血小板不可得，则RhD阴性患儿在输注RhD阳性血小板的同时，肌注抗-RhD免疫球蛋白
首选单采血小板：血小板中白细胞、红细胞残余量低，纯度高，可避免HLA不相合所致的输血反应
e.老年患者输血
原则
尽量少用库存血，宜用新鲜血或近期血
能不输则不输，能少输不多输，能多次输不一次输；以多次少量为原则