第三章 水电解质紊乱和酸碱平衡失调

主要概括了水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、酸碱平衡失调的病因、治疗、症状、临床表现等。希望此脑图对你有所帮助！

第三章 水电解质紊乱和酸碱平衡失调

• 高钙血症
  • 血钙＞2.75mmol/l
  • 乏力、失眠、肌力下降，恶心，呕吐，便秘
  • 补充血容量+袢利尿剂，糖皮质激素，透析
• 低钙血症
  • 血钙＜2.25mmol/l
  • 病因
    • VD缺乏、甲状旁腺功能障碍、急性胰腺炎
  • 手足搐搦，手足麻木，烦躁不安，喉头痉挛
  • 10%葡酸钙10-20ml稀释静推
• 高镁血症
  • 血清镁＞1.25mmol/l
  • 嗳气，呕吐，便秘，尿潴留
  • 10%葡酸钙10-20静推
• 低镁血症
  • 血清镁＜0.75mmol/l
  • 25%硫酸镁5-10ml+5%GS静滴
  • 眩晕，共济失调，肌震颤，手足搐搦，癫痫大发作
• 钙镁代谢紊乱
• PH⬇️,AB,SB,BB⬇️,AB＜SB，BE负值⬆，PaCO2继发⬇️
• 治疗
  • 治疗原发病
    • 等渗盐水/GNS+KCL
  • 重症
    • 0.1-0.2mmol/l稀盐酸【1mmol/l盐酸+生理盐水1000ml】
      • 20—50ml/h
• PH⬆️,AB,SB,BB⬆️,AB＞SB，BE正值⬆️，PaCO2继发⬆️
• 诊断
  • 代偿期
    • PH可正常，HC03、BE升高
  • 失代偿期
    • pH⬆️、HC03⬆️，PaC02正常
• 一般无症状（原发病掩盖）
• 临床表现
  • 神经肌肉
    • 烦躁不安，谵妄
  • 呼吸浅慢
• 病因
  • ①酸性物质丢失过多
    • 呕吐，胃肠减压
  • ②碱性物质摄入过多
  • ③低钾血症
• 细胞外液增多和（或）H+丢失引起的pH上升
• 血浆原发性HC03－增多
• 治疗
  • 防止原发病+去除通气过度
  • 反复屏气+塑料袋罩口鼻
• PH⬆️,PaCO2⬇️,AB,SB,BB⬇️,AB＜SB，BE负值⬆️
• 诊断
• 眩晕、神志淡漠+意识障碍
• 临床表现
  • 呼吸急促、心律快，
  • 神经肌肉兴奋性⬆️
    • 手足麻木震颤，手足搐搦
• 病因
  • ①中枢系统疾病
    • 脑炎、脑外伤、肿瘤、癔症发作
  • ②药物作用
    • 水杨酸，铵盐
  • ③代谢亢进
    • 高热、甲亢、疼痛、G-杆菌败血症
  • ④低氧血症
• 血浆H2C03浓度原发性减少为特征
• 肺泡通气过度：pH⬆️，PaCO2⬆️
• PH⬇️,PaCO2⬆️,AB,SB,BB⬆️,AB＞SB，BE正值⬆️
• 呼吸急促、困难+神经症状
• 极化液
• 口渴
• 细胞外液减少合并高血钠
• 但体钠总量正常或增多（高容量性低钠血症）
• 血清Na+浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L
• 局限性水肿
  • 器官组织局部炎症
  • 静脉或淋巴管阻塞
• 全身性水肿
  • 充血性心力衰竭
  • 肾病综合征和肾炎
  • 肝脏疾病
  • 营养不良
• 病因
  • ①抗利尿激素分泌过多
    • 急性肾衰竭
  • ②持续性大量饮水或精神性饮水过量
  • ③静脉输入不含盐或含盐量少液体过多过快
• 水中毒
• 水肿
• 需补充钠量（mmol ) 【血钠正常值－血钠测得值】×体重(kg) x0.6 （女性为0.5）
• 静脉输注含盐溶液或高渗盐水
• 失钠＞失水 血清Na＋浓度＜135mmol/L 血浆渗透压＜280m0sm/L，伴有细胞外液量减少
• 纠正细胞外液低渗状态+补充血容量
• 治疗
• 程度
  • 轻度
    • ＜135
      • 乏力，头晕，手足麻木
  • 中度
    • ＜130
      • 恶心呕吐，脉细速，血压⬇️，视模糊
  • 重度
    • ＜120
      • 神志淡漠，肌痉挛，呼吸困难，昏迷
• 一般无口渴
• 临床表现
• 病因
  • 1.消化液丢失/大汗出/烧伤后只补充水
  • 2.腹水，胸水
  • 3.排钾利尿（呋塞米，噻嗪类）
• 低渗性脱水
  • 细胞外液减少合并低血钠
• 补充血容量
• 细胞外液减少而血钠正常
• 水钠成比例丢失 血容量减少但血清Na+浓度和血浆渗透压仍在正常范围内
• 静脉输注平衡盐溶液或等渗盐水
• 恶心、厌食、乏力、少尿等，不口渴
• 治疗
• 程度
  • 体重5%
    • 脉细速、肢湿冷、血压⬇️血容量不足
  • 体重6%～7%时
    • 休克表现
• 临床表现
  • 体征
    • 舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等
• 病因
  • ①消化液急性丧失
    • 肠外瘘、大量呕吐、腹泻等
  • ②体液丧失在感染区或软组织内
    • 腹腔内/腹膜后感染、肠梗阻
  • ③大量抽放胸水、腹水，大面积烧伤等
• 等渗性脱水
• 失水＞失钠 血清Na＋浓度＞150mmol/L，血浆渗透压＞310m0sm/L 细胞外液量和细胞内液都减少（低容量性高钠血症）
• 治疗
  • 严重高钠血症
    • 1.快速纠正细胞外液容量缺乏
    • 2.纠正水缺乏
  • 所需补充液体量
    • 1.估计丧失水量占体重百分比
    • 2.每丧失体重1%补液400～500ml
    • 3.补液原则
    • 4.优先口服，无法口服输注5%糖
    • 5.速度≤0.5～1.0mmol/( L · h ）
• 程度
  • 轻度
    • 体重2%～4%
      • 除口渴外，无其他症状
  • 中度
    • 体重4%～6%
      • 极度口渴
        • 眼窝下陷
      • 乏力、尿少、唇舌干燥
  • 重度
    • 躁狂、幻觉、错乱、语妄、抽擂、昏迷 严重者有心动过速、体、血压⬇️
• 临床表现
• 病因
  • ①摄入水分不足
  • ②水丧失过多，呕吐、腹泻及消化道引流等
  • ③肾性原因
    • 低渗性尿液
      • 中枢性或肾性尿崩症
    • 溶质性利尿
      • 使用大量脱水剂
  • ④任何原因引起的过度通气
• 高渗性脱水
• 血浆H2C03浓度原发性升高为特征
• 治疗
  • 去除通气障碍原因
  • 治疗原发病
• 诊断
• 临床表现
  • 初：头疼、烦躁不安—震颤，谵妄，昏迷
• 病因
  • ①C02排出障碍
    • 颅脑损伤、呼吸机、麻药
  • ②急性
    • 喉头痉挛或水肿、异物堵塞气管、溺水
  • ②慢性
    • COPD、哮喘、积液
  • ③通气障碍
    • 心源性急性肺水肿、重度肺气肿
    • 严重肺炎、肺广泛纤维化
  • ④环境中co2浓度过高，吸入C02过多
• C02排出障碍或吸入过多：pH下降
• 5%NaHC03溶液100～250ml
• 诊断
  • 代偿期
    • pH可正常，但HC03、BE和PaC02降低
  • 失代偿期
    • 血液pH<7.35、HC03－明显下降
• 呼吸加快加深
  • 典型者称为Kussmaul呼吸
• 病因
  • ①碱性物质丢失过多
    • 严重腹泻、肠瘘、胰瘘、胆道引流
  • ②肾脏排酸保碱功能障碍
    • 肾衰竭、肾小管中毒
    • 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
  • ③酸性物质过多
    • 缺氧/组织低灌注
    • 糖尿病、严重饥饿或酒精中毒
  • ④外源性固定酸摄入过多
    • 消耗HC03-缓冲
  • ⑤高钾血症
    • 各种原因引起细胞外液K＋增高
• 血浆原发性HC03－减少(最常见)
• 细胞外液H+增加和（或）HC03丢失引起的pH下降
• 治疗
  • 治疗原发病
    • 乳酸性酸中毒
      • 纠正循环障碍、控制感染
    • 糖尿病酮症酸中毒
      • 应及时输液、应用胰岛素
  • 较轻（HC03－：16～18mmol/L）
    • 可自行纠正
  • 重症（HC03＜10mmol/L）
    • 立即输液和用碱剂治疗
  • 预防低钙低钾
• 临床表现
  • 轻度
    • 无明显症状
  • 重症
    • 疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦躁
  • 酮症酸中毒者
    • 呼吸酮味，面颊潮红，心率加快，血压常偏低
  • 腱反射减弱或消失、神志不清.昏迷,心律不齐、急性肾功能不全和休克
• 呼吸性碱中毒
• 呼吸性酸中毒
• 代谢性碱中毒
• 代谢性酸中毒
• 补钾原则
  • 不宜静推
  • 不宜过快
    • ＜20mmol/h
  • 不宜过浓
    • ＜40mmol/l（＜0.3%）
  • 不宜过量
    • 3-6g/天（40-80mmol/l）
  • 不宜过早
    • 见尿补钾（尿量＞40ml/h)
• 酸碱平衡失调
• 四肢软瘫
• 治疗
  • 1.促使W转入细胞内
    • ①钙+等量葡萄糖
      • 10%葡酸钙10～ 20ml+等量25%GS
    • ②高渗碱性溶液
      • 5%NaHC03溶液250ml静滴
    • ③胰岛素+葡萄糖
      • 10URI加入10%GS300～500ml中静滴
  • 促钾排泄
    • 2.利尿剂
      • 袢利尿剂如呋塞米40～100mg或噻嗪类利尿剂
    • 3.阳离子交换树脂
      • 降钾树脂15gBID
    • 4.透析疗法
      • 最快速有效
• 症状
  • 肌肉震颤，肢软弱无力
  • 脏反射减退或消失，延缓性麻痹
  • 心电图改变
    • 窦性心动过缓
    • 早期改变为T波高而尖，Q-T间期缩短
    • QRS波增宽伴幅度下降，P波波幅下降并逐渐消失
    • 房室传导阻滞、快速性心律失常
    • 最危险：心室颤动或心搏骤停
• 治疗
  • 口服补钾
  • 静脉补钾
• 最早：肌无力
  • 四肢—躯干、呼吸肌
• 症状
  • 软瘫、腱反射减退或消失
  • 消化系统症状
    • 厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失（肠麻痹）
  • 心脏受累
    • 窦性心动过速、传导阻滞和节律异常
  • 心电图改变
    • 早期出现ST段压低、T波降低、增宽或倒置
    • 随后出现QT间期延长和U波
    • 严重者出现P波幅度增高、QRS增宽
    • 室上性或室性心动过速、房颤
• 病因
  • ①钾摄入不足
    • 消化道梗阻、长期禁食、昏迷、神经性厌食
  • ②消化道途径丧失大量钾
    • 严重呕吐、持续胃肠减压、肠瘘
  • ③肾排出钾过多
    • 长期应用呋塞米或噻嗪类利尿剂
    • 肾小管性酸中毒
    • 急性肾衰竭多尿期
    • 盐皮质激素过多
  • ④长期输注不含钾盐的液体，或肠外营养液中钾补充不足
  • ⑤钾向组织内转移
    • 大量输注葡萄糖和胰岛素
    • 代谢性、呼吸性碱中毒者
• 病因
  • ①摄入过多
    • 输入保存期较久的库血
    • 口服/静脉补钾过多
  • ②肾排钾功能减退
    • 急、慢性肾衰竭
    • 应用保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）
    • 盐皮质激素不足
  • ③细胞内钾的移出
    • 溶血、组织损伤，酸中毒
• 高钾血症：血清钾浓度＞5.5mmol/L
• 低钾血症：血清钾浓度＜3.5mmol/L
• 钾代谢紊乱
• 水钠代谢紊乱
  • 脱水
    • 低渗性脱水
    • 等渗性脱水
    • 高渗性脱水
  • 水中毒和水肿
    • 水肿
    • 水中毒