导图社区 腰脊神经根阻滞疗法中国专家共识
这是一篇关于腰脊神经根阻滞疗法中国专家共识的思维导图，主要内容包括：腰脊神经阻滞的并发症及注意事项，治疗目标与疗程，腰脊神经根的阻滞方法，腰脊神经根物理化学治疗方法的选择，LSNRB的药物选择，腰椎神经根阻滞疗法的适应证与禁忌证，腰脊神经根的解剖特点，概述。
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腰脊神经根阻滞疗法中国专家共识
概述
腰脊神经根
L1神经
下腹和腹股沟部位
L2神经
大腿的前外侧
L3神经
大腿前内侧和膝关节内侧部位
腰脊神经根阻滞
诊断方面
腰背部疼痛性疾病的鉴别
治疗方面
腰背部疼痛性疾病的治疗
腰脊神经根的解剖特点
椎间孔
前根由脊髓前角运动神经元的轴突及侧角的交感神经元或副交感神经元的轴突组成
灰交通支起自交感干神经节细胞，多是无髓的节后纤维，进入脊神经，并随脊神经的分支分布到全身皮肤的立毛肌、汗腺和小血管等，支配控制竖毛肌的收缩和腺体的分泌
后根由感觉神经元的轴突组成，其末梢分布全身各处，能感受各种刺激
出椎间孔
前支
由上而下逐渐粗大
L1~4神经的前支
腰丛神经（有50%的T12神经的前支分支参与组成腰丛）
L4神经的小部分和L5神经
腰骶干
后支
横突间内侧肌的内侧向后行
内侧支
被包绕在纤维骨管以副突为界乳头突和乳头副韧带内
外侧支
神经根管
入口区
神经根离开硬膜囊出峡部上缘的区域，前壁为椎体后缘及椎间盘，后壁为上下关节突、关节囊及黄韧带
中央区
椎板外侧的峡部至椎弓根下部的区域，为脊神经节的神经根结构
出口区
指神经根紧沿上一椎弓根下缘走行的区域，上下壁为椎弓根，前壁为椎体上下缘和椎间盘，后壁为下关节突
支配
1个小关节由内侧来自2个相邻节段的腰神经后内侧支支配
L1~3后内侧支支配下1~2节椎骨
L4~5后内侧支支配下2~3节椎骨
L4~L5内侧支到达骶骨的背侧支配腰骶关节
概要
支配小关节、多裂肌、棘间韧带和棘上韧带
下3对腰神经
细支至骶部的皮肤
上3对腰神经后支的外侧支
支配附近的竖脊肌
皮支穿背阔肌腱膜
跨过髂嵴后部，至臀部皮下
臀上皮神经
L1神经的外侧支较小
臀中肌表面的上部
L2神经外侧支
臀中肌表面下部和臀大肌浅层
L4神经外侧支
骶棘肌下部
L5神经外侧支
骶棘肌
腰椎神经根阻滞疗法的适应证与禁忌证
一、适应证
1．由腰椎间盘突出或其他原因引起的脊神经根炎症而表现的根性疼痛症状；
2．对多节段椎间盘病变的患者，用于明确引起症状的责任病灶；
3．神经系统检查阳性体征不明显，需行诊断性治疗的腰部疼痛患者；
4．尚未达到手术指征的腰椎间盘突出症患者；
5．腰椎间盘突出症术后复发根性疼痛的患者；
6．坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛等也可进行相应节段的神经根阻滞治疗；
7．急性腰肌损伤痛；
8．腰椎骨质增生；
9．急、慢性腰腿部疼痛的鉴别诊断；
10．相关节段的带状疱疹和带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia, PHN）。
二、禁忌证
1．患者拒绝；
2．穿刺部位皮肤或深层组织有感染或肿瘤；
3．有出血征象或正在接受抗凝治疗者；
4．局麻药过敏者；
5．诊断不明确者，以防神经阻滞耽误病情；
6．妊娠者。
三、相对禁忌证
1．严重器质性心脏病，全身情况差，高龄患者；
2．神经阻滞后可能掩盖其他病情的情况；
3．严重高血压、糖尿病及活动性溃疡患者慎用糖皮质激素类药物。
LSNRB的药物选择
一、局麻药
1．利多卡因
3~5 min起效，持续45~60 min，常用浓度0.2%~0.5%。
2．布比卡因
5~10 min起效，持续5~6 h，常用浓度0.100%~0.125%，一般不超过0.15%。
3．罗派卡因
起效时间约为10 min，维持时间为4~5 h，常用浓度为0.1%~0.2%。
二、糖皮质激素
1．中效药物
(1)泼尼松龙（强的松龙）
吸收代谢较慢，作用时间较长，局部应用副作用少，局部刺激作用较强，常用量20~25 mg。
(2)甲泼尼松龙（甲强龙）
作用较强而较持久，注射剂配制后应避光保存，遇紫外线及荧光可分解，常用量40~80 mg。
2．长效药物
(1)地塞米松
作用强，几乎没有盐皮质激素样作用，可应用于各种途径，缺点是局部作用时间短，常用量每次5~10 mg。
(2)复方倍他米松
得宝松（倍他米松磷酸钠2 mg与二丙酸倍他米松5 mg组成的复方制剂）抗炎作用强、起效迅速，疗效持久，3~4周1次，常用量1 ml。
(3)曲安奈德
作用强而持久，局部刺激作用较大，可引起注射部位疼痛，常用量10~40 mg。
腰脊神经根物理化学治疗方法的选择
一、腰脊神经根脉冲射频术
目前未查阅到脉冲射频治疗后出现明显的不良反应和并发症。
二、腰脊神经根电刺激治疗
优点
背根神经节阈值偏低，用较低刺激强度即可抑制疼痛而不产生麻酥感，可精准覆盖疼痛区域且同时可避免刺激无关区域
短时程电刺激最常见的并发症是局部感染和电极移位
永久植入术后，可能发生电极移位、电极断裂、感染、植入硬件故障、脑脊液漏和神经根损伤等多个并发症
三、腰脊神经根臭氧治疗
研究显示20~30 µg/ml中等浓度的臭氧主要起到调节作用。注射量4~10 ml不等
提高疗效可联合脉冲射频或类固醇激素治疗
不良反应发生率极低，但有潜在的神经毒性
防止注入蛛网膜下腔
四、腰脊神经根毁损治疗
射频热凝物理毁损
化学性药物毁损
会对神经根运动神经纤维造成损伤，影响下肢肌力
腰脊神经根的阻滞方法
一、体表解剖标记和定位方法
两侧髂棘最高点连线平对L4~5棘突间隙或第4腰椎棘突
腰椎间孔阻滞的穿刺点通常定位在患侧棘突间隙距中线2.5~4.5 cm（上腰椎为2.5~3.0 cm，下腰椎为3.0~4.5 cm）
腰椎旁阻滞的穿刺点通常定位在棘突尖旁开1.5~2.0 cm
二、无影像学引导阻滞方法
根据患者临床表现选择相应责任节段确定穿点
取7号穿刺针垂直进针
直刺3~4 cm针尖可触及骨质，大概率为椎板，随后适当退针稍向外从椎板外缘继续进针1~2 cm
位于椎间孔处患者可能出现异感
三、影像学引导阻滞方法
1．C型臂透视引导方法
2．超声引导方法
治疗目标与疗程
选择性腰脊神经根阻滞
具有诊断和治疗的双重作用
近期MRI或CT排除特异性（肿瘤或结核等）根性疼痛疾病的神经根性疼痛的患者
多节段异常的根性痛和手术后出现根性痛的患者
明确致痛的责任节段，准确确定手术靶点，甚至避免手术
多数患者单节段的SNRB即可达到诊断和治疗的目的
以诊断为目的行SNRB时仅用局麻药不需要添加糖皮质激素
以治疗为目的，局麻药加糖皮质激素，单次应用需控制剂量，一年注射不超过4次
腰脊神经阻滞的并发症及注意事项
一、出血或血肿
合并使用抗凝药、凝血功能异常或针尖损伤硬膜外间隙静脉丛
二、感染
术前合并糖尿病、自身免疫性疾病、全身或局部感染
三、神经损伤
操作不当、针刺误伤、患者易感性、药物毒性及神经病变等因素相关
避免使用异感法行神经阻滞
四、局麻药毒性反应
五、硬膜外穿刺或全脊髓麻醉
需要进行维持循环呼吸功能，支持治疗及监测
六、截瘫
损伤或将颗粒型激素注射入Adankiewicz动脉引起
Adankiewicz动脉
腰膨大动脉，起自节段性动脉，是下2/3脊髓的主要血供来源，80%的Adankiewicz动脉位于T9~L1的左侧，主要经过椎间孔的中上部，紧跟后根节的偏腹侧和上外侧入椎管
七、穿刺部位疼痛
防卫性肌痉挛，持续2周左右
