医学外科骨折概论

这是一个关于(外科)骨折概论的思维导图，总结了骨折定义，成因，分类、骨折的临床表现以及影像学检查等。

骨折概论

• 骨折定义，成因，分类
  • 成因
    • 直接暴力
      • 直接作用受伤部位(车祸)
        • 暴力点在骨折线上
    • 间接暴力
      • 力量通过传导，杠杆，旋转作用导致骨折(跌倒手掌着地)
        • 暴力点不在骨折线上
    • 疲劳性骨折(应力性骨折)
      • 长期反复/轻微的直接或间接损伤(远距离行军)
    • 病理性骨折
      • 骨髓炎/骨肿瘤→骨质受破坏→受到轻微外力即可发生骨折
  • 分类
    • 根据骨折处皮肤/黏膜完整性
      • 闭合性骨折
        • 皮肤黏膜完整+骨折端不与外界相通
      • 开放性骨折
        • 皮肤黏膜破裂
          • 骨折端与外界相通
            • 耻骨骨折→膀胱或尿道破损
            • 尾骨骨折→直肠破裂
    • 根据骨折程度和形态分类
      • 稳定性骨折
        • 横形骨折
        • 青枝骨折
        • 嵌插骨折
        • 压缩性骨折
      • 不稳定性骨折
        • 斜形骨折
        • 螺旋形骨折
        • 粉碎性骨折
          • 骨头碎成3块以上
        • ★不稳定性骨折可以出现骨折专有体征
    • 根据骨折端稳定性分类
      • 稳定性骨折
      • 不稳定性骨折
        • 易发生移位
          • 成角畸形
          • 缩短移位
          • 旋转移位
          • 侧方移位
          • 分离移位
• 骨折的临床表现以及影像学检查
  • 临床表现
    • 全身表现
      • 休克
        • 主要原因:出血
          • 骨盆骨折
          • 股骨骨折(导致大出血主要部位)
          • 多发性骨折
      • 发热
        • 如果有高热→考虑感染
    • 局部表现
      • 一般表现
        • 局部疼痛
        • 骨折处水肿
        • 皮下瘀斑
      • 特有体征
        • 畸形(骨折移位可以使得病肢外形发生改变)
          • 缩短
          • 成角
          • 旋转
        • 异常活动
          • 正常情况下不能活动的部位出现异常活动
        • 骨擦音/感
    • 神经损伤表现
      • 桡神经→垂腕
      • 尺神经→爪形手
      • 正中神经→猿手
  • 检查
    • 首选x平片检查
• 骨折并发症
  • 早期并发症
    • 休克
    • 脂肪栓塞综合征
      • 呼吸窘迫
      • 神经异常
      • 皮肤瘀斑
      • 因素
        • 脂肪滴进入静脉窦
          • 多阻塞肺
    • 重要内脏器官损伤
      • 肝脾破裂
      • 肺损伤
        • 肋骨骨折可以导致
      • 膀胱和尿道损伤
        • 骨盆骨折导致
      • 直肠损伤
        • 骶尾尾骨导致
    • 重要组织损伤
      • 重要血管损伤
        • 远侧股骨髁上骨折→腘动脉损伤
        • 胫骨上段骨折→胫前胫后动脉损伤
        • 肱骨髁上骨折近侧骨折端→肱动脉损伤
      • 周围神经损伤
        • 肱骨中，下3/1交界处骨折
          • 易损伤桡神经
    • 骨筋膜室综合征
      • 骨+骨间膜+肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室
        • 综合征多见于缺血导致
          • 常见于前壁掌侧和小腿
            • 创伤后组织水肿→室内压力升高
            • 包扎过紧→局部压迫→容积减小，压力升高
        • 缺血临床表现
          • 早期
            • 濒临缺血性肌挛缩→处理及时→不影响功能
          • 中期
            • 缺血性肌挛缩
              • 程度严重的不完全缺血→恢复血液后大量肌肉坏死
          • 晚期
            • 坏疽
              • 需要截止/如果有毒素进入血液循环→导致休克
      • 诊断
        • 病肢感觉异常
        • 被动牵拉受累肌肉疼痛
        • 肌肉主动屈曲疼痛
        • 肌腹压痛
        • 患肢剧烈肿胀疼痛
      • 并发
        • 肌红蛋白尿
      • 治疗
        • 手术切开深筋膜解压
  • 晚期并发症
    • 坠积性肺炎
      • 好发长期卧床不起病人
    • 压疮
    • 深静脉血栓
    • 感染
      • 一般可见于骨外露(开放性骨折)
    • 损伤性骨化(骨化性肌炎/关节外骨折)
      • 见于
        • 关节扭伤
        • 关节脱位
        • 关节附近骨折
        • 上述原因导致血肿形成→血肿机化并在周围广泛骨化→关节活动障碍
      • 常见
        • 肘关节骨折
    • 创伤性关节炎(关节内骨折)
      • 关节内骨折，关节面遭到破坏→骨愈合后关节面不平整→出现磨损
      • 如:胫骨平台骨折，踝部骨折
    • 急性骨萎缩
  • 补充
    • 胫骨
      • 上3/1骨折→好发下肢缺血坏死
      • 中3/1骨折→好发骨筋膜室综合征
      • 下3/1骨折→延迟愈合/不愈合
• 骨折愈合过程
  • 血肿炎症机化期(2周)
    • 断端血肿形成肿块
      • 血肿形成
      • 无菌性炎症反应
      • 肉芽组织形成
      • 纤维连结
  • 原始骨痂形成期(2季)
    • 首先形成内骨痂和外骨痂←(由膜内化骨形成)
      • 然后为连接骨痂+髓腔内骨痂+环形骨痂←(软骨内成骨形成)
        • 相连
          • 桥梁骨痂←(标志原始骨痂形成完成)
  • 骨痂改造塑形期(2年)
    • Wolff定律
      • 骨机械强度取决于骨的结构
      • 应力轴线上骨痂不断增强
      • 非应力轴线上骨痂不断减弱
  • 分期
    • 一期愈合
      • 骨折复位和内固定后，断端直接重建连接
        • 无外骨痂形成，骨折线消失
    • 二期愈合
      • 膜内化骨和软骨内化骨结合，有骨痂形成
  • 标准
    • 局部无压痛和叩击痛
    • 局部无异常活动
    • x线平片显示骨折有连续骨痂
• 影响骨折愈合的因素
  • 全身因素
    • 年龄
    • 健康状况
  • 局部因素
    • 骨折类型
      • 螺旋形和斜形骨折
        • 骨折折断面接触大，愈合快
      • 横行骨折+多发性骨折
        • 折断面接触小
          • 愈合慢
    • 软组织损伤程度
    • 感染
    • 软组织嵌入
  • 不当的治疗方法影响骨折愈合
    • 反复多次手法复位
      • 可损伤组织/骨外膜→不利于愈合
      • 优点
        • 保持骨折部位血供
      • 缺点
        • 较难达到解剖复位
    • 切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折端血供
    • 过多摘除骨片
      • 骨质缺损
    • 骨折固定不牢固
    • 牵引治疗时力量过重
      • 骨折端分离
• 骨折急救
  • 抢救休克
  • 包扎伤口
    • • 如果为开放性骨折
        • 不应复位
          • 送到医院清创后再复位
  • 妥善固定
• 骨折治疗原则
  • 三大原则
    • 复位
      • 标准
        • 解剖复位
          • 骨折端接触面和骨折端纵轴关系良好
        • 功能复位(最低标准)
          • 未恢复正常解剖关系，但骨折愈合后肢体功能正常
            • 骨折部位的旋转移位，分离移位需要完全矫正
            • 成角移位必须矫正
      • 方法
        • 手法复位
        • 切开复位
          • 指征
            • 骨折端有肌肉/肌腱/软组织嵌入
            • 关节内骨折
            • 骨折并发血管神经损伤
            • 手法复位未能达到功能复位标准
          • 优点
            • 骨折可以达到解剖复位
            • 减少骨折部位血液供应
    • 固定(首要)
      • 外固定
        • 小夹板/支具
        • 石膏绷带
          • 指征
            • 开放性骨折清创术后
            • 辅助外固定
            • 化脓性关节炎和骨髓炎肢固定
          • 注意
            • 抬高病肢→消除肿胀
            • 观察石膏绷带固定肢体远端皮肤颜色
        • 头颈和外展支具固定
        • 持续牵引
      • 内固定
        • 金属内固定物+接骨板+螺丝钉
    • 锻炼
• 开放性骨折处理
  • 分度
    • 一度
      • 皮肤刺破+软组织损伤轻
    • 二度
      • 皮肤破裂压碎+皮下组织和肌组织中度损伤
    • 三度
      • 皮肤肌肉广泛损伤+伴有血管神经损伤
  • 清创时间
    • 伤后6-8小时(黄金时间)
    • 8-24小时(加用抗生素)
    • ＞24小时(不应彻底清创)→通畅引流 二期处理
  • 清创
    • 清创
      • 骨外膜应该保留
      • 彻底清理同时应该保证骨完整性
• 骨折延迟愈合/不愈合/畸形愈合处理
  • 延迟愈合
    • 骨折经过治疗→超过需要的时间(4-8月)
      • 骨折端未出现骨折连接
    • 原因
      • 骨折复位不牢固
      • 骨折固定不牢固
  • 不愈合
    • 经过9个月+延迟治疗3个月
      • 不能达到骨性愈合
    • x表现分类
      • 肥大形
        • 骨折端膨大硬化，象足样
      • 萎缩型
• 补充
  • 血肿炎症机化期
    • x线无明显变化(仅有局部梭形肿胀)
    • 血肿大小与最后骨痂大小不成正比
    • 临床上骨折多为二期愈合
  • 原始骨痂愈合期
    • x线骨折线模糊
    • 属于临床愈合期→可以拆除外固定
  • 骨痂改造塑形期
    • 临床愈合期以后→才会出现骨痂改造塑型期
    • x线→骨折线彻底消失
• 属于关节内骨折
  • 髋臼骨折
  • 股骨骨折
  • 髌骨骨折
  • 胫骨平台骨折
  • 踝关节骨折
• 骨折好发并发症总结
  • 休克
    • 股骨骨折/骨盆骨折
  • 脂肪栓塞综合征
    • 股骨干骨折
  • 骨筋膜室综合征
    • 前壁掌侧/小腿
  • 创伤性骨关节炎
    • 关节内骨折
• 病人长期卧床可以导致
  • 坠积性肺炎
  • 压疮
  • 下肢静脉血栓
• 补充
  • 神经损伤
    • 桡神经损伤
      • 垂腕
    • 尺神经损伤
      • 爪形手
    • 正中神经损伤
      • 猿手
  • 口诀
    • 吃爪子，闹锤子，正中神经是猴子
• 补充
  • 腓下3/1
    • 疲劳骨折
  • 胫下3/1
    • 骨折不愈合
  • 胫中3/1
    • 骨筋膜室综合征
  • 胫上3/1
    • 缺血坏死，损伤胫后动脉