心脏瓣膜病

这是一个关于心脏瓣膜病的思维导图，包含主动脉瓣狭窄、 主动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全(二尖脱垂)、二尖瓣狭窄等。

心脏瓣膜病

• 概述
  • 常见病因
    • 风湿炎症导致的瓣膜损害
      • 风湿性心脏病
  • 风湿热
    • 心脏瓣膜病主要原因
    • 多由A组β溶血性链球菌感染导致
• 二尖瓣狭窄
  • 病因
    • 风湿热
  • 病理生理
    • 二尖瓣分度(正常人二尖瓣面积4-6cm)
      • 1.5-2.0cm
        • 轻度狭窄
      • 1.0-1.5cm
        • 中度狭窄
      • ＜1.0cm
        • 重度狭窄
    • 二尖瓣狭窄
      • 左心房压力升高
        • 肺静脉/肺毛细血管压↑
          • 肺毛细血管扩张淤血
          • 肺间质血肿
      • 肺动脉高压
        • 右心室后负荷↑
          • 右心室肥厚
            • 右心衰
      • ★二尖瓣狭窄→左房排血受阻→肺静脉压↑→肺毛细血管血压→肺动脉高压→右心室后负荷↑
    • 代偿肥大顺序
      • ★二尖瓣狭窄→左房肥大→右室肥大→右房肥大(左心室不会肥大)
  • 临床表现
    • 症状
      • 呼吸困难(最早期症状)
      • 咳嗽
      • 咯血
        • 大咯血(早期多见)
          • 严重二尖瓣狭窄
            • 左心房压力↑→肺静脉压↑→支气管静脉破裂出血
        • 痰中带血(中期多见)
          • 支气管炎/肺部感染/毛细血管破裂有关
        • 粉红色泡沫痰(晚期多见)
          • 急性肺水肿(毛细血管破裂导致)
        • 肺梗死时咳胶冻样痰
          • 二尖瓣狭窄合并心力衰竭
      • 血栓栓塞
    • 体征
      • 严重二尖瓣狭窄体征
        • 二尖瓣面容
      • 心音
        • 出现明显狭窄情况
          • 如果二尖瓣柔顺
            • 心尖区亢进第一心音
            • 开瓣音
          • 如果二尖瓣僵硬
            • 无特殊体征
        • 出现肺动脉高压
          • p2(肺动脉瓣区第二心音)亢进分裂
      • 心脏杂音
        • 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音(舒张期杂音)
        • 左侧卧位明显
          • 左侧卧位时心脏的心脏向下垂影响大
        • 递增型
        • Graham—steel杂音
          • 二尖瓣狭窄→肺动脉瓣高压→肺动脉瓣相对关闭不全
  • 实验室检查
    • X线检查
    • 心电图
      • 可见二尖瓣型P波(有切迹双峰P波)
    • 超声心动图
  • 并发症
    • 房颤(最常见)
      • 病因
        • 左房压力高
        • 左心房扩大
        • 左房纤维化
      • 并发
        • 加重心衰
        • 突发呼吸困难/肺水肿
    • 急性肺水肿/肺部感染
    • 血栓栓塞
      • 脑栓塞最常见
    • 右心衰竭(晚期常见)
      • 右心衰→右心排出量↓→肺淤血+呼吸困难↓
    • ★感染性心内膜炎(最少发生)
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 主要处理病因(风湿热)
        • 苄星青霉素
    • 二尖瓣狭窄
      • 单纯狭窄
        • ★禁用洋地黄
      • 伴房颤
        • 用洋地黄降心率
          • 毛花甘C
      • 伴肺水肿
        • 呋塞米利尿
      • 预防栓塞
        • 首选华法林
• 二尖瓣关闭不全(二尖瓣脱垂)
  • 病因
    • 左心室收缩→血液反流左心房
    • 主要原因→风湿热
  • 病理生理
    • 概论
      • 左心室每次搏出的血液一部分反流左心房→向前血流减少
      • 发生顺序
        • 1.左心室容量负荷增加，触发FS机制
        • 2.压力负荷增加，迅速衰竭
        • 3.压力负荷增加蔓延到左心房
        • 4.压力负荷增加蔓延到肺静脉
        • 5.肺静脉压力负荷致容量负荷
    • 急性
      • 急性二尖瓣关闭不全→收缩期左心室反流血液
        • 左心室心搏出量↓+心排血量↓
        • 左心房
          • 左心房容量负荷↑↑→左心房肺毛细血管压↑↑
            • 肺淤血
            • 急性肺水肿
          • 反流入左心房血液与肺静脉到左心房血液汇合
            • 舒张期全部汇入左心室→左心室舒张末压急剧上升
    • 慢性
      • 左心室舒张期容量负荷↑→通过frank—starling机制代偿
        • 代偿早期
          • 左心室舒张末容量和压力可正常
          • 如果没有伴发二尖瓣狭窄
            • 舒张期左房血液可迅速移动到左室(减缓心衰出现时间)
          • 如果伴发二尖瓣狭窄
            • 早期便会出现心衰/左心扩大
        • frank—starling机制
          • 心腔扩大拉长了心肌纤维，在一定范围内可使心肌收缩加强，增加心搏量
        • 代偿晚期
          • 持续长期接受左心室反流血液
            • 左心房左心室压均升高
              • 肺动脉高压
              • 右心室肥厚
              • 左心衰
  • 症状
    • 急性
      • 轻症
        • 劳力性呼吸困难
      • 重症
        • 急性左心衰竭
        • 急性肺水肿
    • 慢性
  • 体征
    • 急性二尖瓣关闭不全
      • 心尖搏动呈抬举样搏动
      • 肺动脉瓣区二尖瓣分裂
      • 心尖全收缩期吹风样杂音(主要体征)
    • 慢性二尖瓣关闭不全
      • 心界
        • 向左下扩大
        • 心尖搏动向左移位
        • 收缩期心尖搏动
      • 心音
        • 第一心音减弱
          • 心室舒张期过度充盈→二尖瓣漂浮
        • 第二心音分裂
          • 左心室射血期缩短→主动脉瓣提前关闭
      • 心脏杂音
        • 心尖区全收缩期震颤伴吹风样杂音
        • 杂音向着左腋下传导
          • 狭窄是从上往下流，所以找下游的
            • 主动脉瓣狭窄，颈动脉
          • 关闭不全是从下往上流，所以找上游的
            • 二尖瓣关闭不全，腋下
  • 实验室检查
    • X线
      • 轻度二尖瓣关闭不全无异常表现
      • 严重
        • 左心房左心室增大
      • 急性二尖瓣关闭不全
        • 可无异常表现/左心房可正常
  • 诊断
    • 心尖出现收缩期杂音伴左心房左心室扩大
    • 突发呼吸困难
  • 并发症
    • 栓塞
    • 心力衰竭
    • 心房颤动
    • 感染性心内膜炎
  • 治疗
    • 目的
      • 减少返流量，降低肺静脉压，增加心排出量
    • 方法
      • 急性
        • 运用血管动脉扩张剂
          • 减少体循环血流阻力
          • 提高主动脉输出流量
      • 慢性
        • 运用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
          • 减轻左室容积→缓解症状
• 主动脉瓣狭窄
  • 病因
  • 病理
    • 先天性畸形
    • 老年主动脉钙化
    • 风湿性心脏病
  • 病理生理
    • 严重狭窄时→会出现左心衰(直接导致心脏压力负荷增加)
      • 左心室肥厚
      • 顺应性下降
      • 左心房后负荷↑
        • 肺静脉压↑
        • 肺毛细血管压↑
  • 临床表现
    • 三联征
      • 呼吸困难
        • 劳力性呼吸困难
        • 阵发性夜间呼吸困难
        • 端坐呼吸
        • 肺水肿
      • 心绞痛
        • 表现
          • 运动诱发
          • 含服硝酸甘油可缓解
      • 晕厥
        • 心排出量↓导致
    • 体征
      • 心脏杂音
        • 递增—递减型(先增强后减弱)
        • 颈部传导
        • 胸骨右缘第1-2肋间可听见
        • 喷射性杂音
  • 实验室检查
    • X线检查
    • 超声心动图
  • 并发症
    • 心律失常(最常见)
      • 左心室肥厚
      • 房颤多见
    • 心脏性猝死(射血分数低)
    • 充血性心衰
  • 治疗
    • 首选人工瓣膜置换术
• 主动脉关闭不全
  • 病因
    • 急性主动脉关闭不全
      • 风湿性心脏病
      • 胸部创伤导致升主动脉结构受损
      • 主动脉夹层
    • 慢性主动脉瓣关闭不全
      • 主动脉瓣本身病变
        • 风湿性心脏病
        • 先天性畸形
        • 感染性心内膜炎(多见病因)
        • 退行性主动脉病变
      • 主动脉根部扩张
        • 马方综合征→拉长
        • 梅毒性主动脉炎
        • 高血压
  • 体征
    • 慢性
      • 第一心音减弱
      • 心音
      • 心脏杂音
        • 胸骨左缘第3肋间主动脉瓣区舒张期杂音
        • 高调递减舒张期叹气样杂音
        • 坐位/前倾位呼气末明显
        • AUSTIN—flint杂音
          • 见于反流明显的病人
          • 主动脉关闭不全→心室容量↑→二尖瓣相对狭窄，
      • ★★周围血管征(特征表现)
        • musset点头征
        • 水冲脉
        • 股动脉枪击音
          • 股动脉触及
        • duroziez杜氏双重杂音
          • 可在股动脉触及
        • 毛细血管搏动征
    • 急性
      • 脉压增大
        • 原因
          • 舒张时反流左心室血流↑
            • 舒张末压↑→左心室前负荷↑→收缩期收缩压↑
            • 因为舒张期有反流→大血管中血液残余少→舒张压小
            • 高收缩压/低舒张压
              • 脉压高
• 影像补充
  • 二狭~~梨型心（因为血液积在左心房）
  • 二闭~~球型心（因为左心房、左心室血都多了）
  • 主闭~~靴形心（左心室增大，像鞋尖凸出去）
  • 心包积液~~烧瓶心（水沉积在底部，像烧瓶口小底大）
  • 扩张性心肌病~~普大型心（扩不就大吗？）
  • 肺心病~~心尖上翘（因为右心增大了，就把左边翘上去了）
• 心音补充
  • 概念
    • 第二心音(主动脉瓣和肺动脉瓣关闭产生)
    • 第一心音(二尖瓣三尖瓣关闭产生)
  • 心音强弱改变
    • 　　①第一心音增强。常见于：a.二尖瓣狭窄；
    • 　　②第一心音减弱。可见于：a.二尖瓣关闭不全
    • 　　③第二心音增强。
      • 主动脉瓣区第二心音增强见于主动脉内压力增高的疾病
        • 如高血压，主动脉粥样硬化等
      • 肺动脉瓣区第二心音增强见于肺动脉内压力增高的疾病
        • 如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭等
    • 　　④第二心音减弱
      • 主动脉瓣区第二心音减弱主要由于主动脉内压力降低所致，
        • 见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。
      • 肺动脉瓣区第二心音减弱是由于肺动脉内压力降低所致
        • 见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等
  • 心音分裂
    • 反常分裂(正常情况为A2在前→P2在后)
      • 表现→P2在前A2在后
        • 主动脉瓣狭窄
        • 重度高血压
• 心律失常并发症
  • 主动脉瓣关闭不全闭易为室性心律失常
  • 主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全均为房颤
• 负荷补充
  • 主动脉瓣关闭不全
    • 前负荷(血液/容量负荷)↑
  • 主动脉瓣狭窄
    • 后负荷(压力负荷)↑
• 脉搏补充
  • 交替脉
    • 左心功能不全
  • 奇脉(吸停脉)
    • 右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎
  • 短拙脉
    • 心房纤维颤动
  • 脱落脉
    • Ⅱ度房室传导阻滞
  • 水冲脉
    • 主动脉关闭不全
• 杂音表现
  • 二不闭像吹风
  • 二狭窄响隆隆
  • 主不闭在叹气
  • 主狭窄喷射器
  • 动脉导管像机器
• 狭窄分度
  • 二尖瓣
    • 成人心脏正常二尖瓣瓣口面积是4.0～6.0m²
    • 1.5～2.0cm²属轻度狭窄；
    • 1.0～1.5cm²属中度狭窄；
    • ＜1.0 cm²属重度狭窄。
  • 主动脉瓣
    • ＞1.5cm2 轻度
    • 1.0~1，5cm2 中度
    • ＜1.0 cm2 重度
• 杂音传导
  • 功能性杂音多出现在早期
  • 器质性杂音多出现在晚期
  • • xbxb
  • • 听诊区：
    • 二尖瓣区（又称心尖区）：位于心尖搏动最强点，正常位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm处
    • 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第二肋间
    • 主动脉瓣区：在胸骨右缘第二肋间
    • 主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第三肋间
    • 三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
    • 听诊顺序：二尖瓣区一肺动脉瓣区—主动脉瓣区—主动脉第二听诊区—三尖瓣瓣区，逆时针方向