导图社区 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
这是一个关于动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病的思维导图，介绍了概论、 发病机制、 临床表现、 辅助检查、 治疗等。
这是一个关于心脏瓣膜病的思维导图，包含主动脉瓣狭窄、 主动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全(二尖脱垂)、二尖瓣狭窄等。
这是一个关于心肌疾病的思维导图，根据病理生理、病因和发病因素，心肌病主要分为扩张型心肌病、肥厚性心肌病、心肌炎等。
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动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
动脉粥样硬化
概论
受累动脉从内膜开始
脂质积聚→纤维组织增生→钙质沉着
动脉中层退变和钙化→斑块内出血/破裂/血栓形成
病因
年龄/性别
血脂异常
脂代谢异常(主要)
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C增高
高血压
内皮细胞损伤→LDL-C更易进入动脉壁
刺激平滑肌细胞增生
吸烟
糖尿病
肥胖
冠状动脉性心脏病(缺血性心脏病)
冠状动脉发生粥样硬化引起的管腔狭窄闭塞→心肌缺血缺氧坏死
分型
发病机制
慢性心肌缺血综合征
稳定性劳力性心绞痛
阵发性前胸压榨性疼痛
位于胸骨后部
多见于劳动后
劳力性心绞痛稳定在1个月以上
冠状动脉狭窄/闭塞下
休息状态→血供平衡
劳动下→心负荷增加→心肌耗养增加
心绞痛
临床表现
症状
诱因
体力劳动
情绪波动
部位
胸骨体后疼痛→可放射到左肩左臂
性质
频死感
压迫性疼痛(非针刺锐痛)
时间
较短(不超过半小时)
缓解方式
舌下含服硝酸甘油
休息
体征
心率增快
血压增高
第二心音逆分裂
第三第四奔马律
心尖部收缩期杂音(乳头肌缺血→二尖瓣失调关闭不全)
辅助检查
实验室检查
心电图检查
可出现ST段压低/T波倒置
★不会出现病理性Q波
心电图负荷试验(首选检查)
运动负荷试验→增加心脏负担→激发心肌缺血
阳性表现
ST段压低≥0.1mv
禁忌症
心肌梗死急性期
不稳定性心绞痛
心律失常
心衰
有创性检查
冠状动脉造影(金标准)
确定冠状动脉狭窄部位和严重程度
诊断
心电图可见
ST-T段改变(ST压低≥0.1mv)
未捕捉到发作时的心电图可做心电图负荷试验
冠状动脉造影→确定冠状动脉狭窄部位和严重程度
治疗
发作期治疗
药物治疗
硝酸甘油舌下含服
机制(扩张冠状动脉增加供血)
缓解期治疗
改善供血/减轻症状
β受体拮抗剂
减慢心率
减弱心肌收缩力
降低心肌耗氧量
★不会减少心脏搏出量
钙通道阻滞剂
抑制心肌收缩
减少心肌耗氧量
扩张冠状动脉
预防心肌梗死/改善预后
抗血小板药物
阿司匹林
氯吡格雷
降低低密度脂蛋白胆固醇药物
他汀类药物(首选)
血管紧张素转换酶抑制剂
ACEI/ARB
急性冠状动脉综合征
急性心肌缺血引起的综合征
不稳定性心绞痛→UA
非st段抬高型心肌梗死→NSTEMI
st段抬高性心肌梗死→STEMI
不稳定性劳力性心绞痛(UA)和非st段抬高性心肌梗死(NSTEMI)
动脉粥样斑块破裂糜烂
不同程度表面血栓形成
血管痉挛
不稳定性劳力性心绞痛(UA)
分类
静息型劳力性心绞痛(变异性劳力性心绞痛)
多发于休息时
夜间多见
持续时间长
硝酸甘油不缓解
初发型劳力性心绞痛
轻体力可诱发
首发症状＜1个月
恶化性劳力性心绞痛
劳力性心绞痛基础上的绞痛程度逐渐增强
同等程度的劳累导致的症状更严重
症状＞2个月
心脏标志物检查
心脏肌钙蛋白
稳定型心绞痛
肌钙蛋白正常
心肌梗死
肌钙蛋白上升(判断心梗金标准)
心电图
一过性St段抬高/压低
T波低平/导致
原则
禁止用负荷试验
抗心肌缺血药物
钙离子拮抗剂(首选)
急性心肌梗死→ (急性ST段抬高心肌梗死)→最常发生在左心室前壁
冠状动脉病变基础上→发生继发血栓→阻塞→发生冠状动脉血供急剧减少
不稳定粥样斑块破碎→促进出血和管腔内）血栓形成
病理生理
主要见于左心室收缩舒张功能障碍
心脏收缩能力↓
顺应性↓
左心室舒张末期压↑
心搏出量↓
血压↓
急性大面积心肌梗死
可出现
心源性休克(心肌收缩力↓→每搏输出量↓→低血压→心源性休克)
急性肺水肿
疼痛
安静时多见
硝酸甘油含服无效
全身症状
胃肠道症状
前壁心肌梗死→多见室性心律失常
室性期前收缩(最多见)
室颤(主要入院前死因)
下壁心肌梗死→多见房室传导阻滞
分级
Killip分级
一级
无心衰症状
二级
有心衰症状
肺部湿啰音/单肺受累
三级
严重心衰症状
严重肺水肿/双肺受累
四级
心源性休克
心电图(心梗发生＜6小时首选)
特征性改变
ST段抬高→弓背向上
深宽的病理性Q波
T波倒置
动态性改变
超急性期改变
异常高大不对称T波
急性期改变
ST段弓背向上抬高
出现病理性Q波(大于主波4/1的R波)
慢性期
心肌梗死心脏损伤标志物(心梗时间＞6小时首选)→心肌酶(心肌绞痛〖包括变异型心绞痛〗不会升高)/(心肌梗死/心肌炎会升高)
肌红蛋白(最早出现)
心梗后2小时升高
24-48小时恢复正常
肌钙蛋白CTN(最晚恢复正常)+(最有意义)
肌钙蛋白I
心梗后3-4小时升高
7-10天左右恢复正常
肌钙蛋白T
10-14天恢复正常
心肌梗死有诊断意义(决定是不是心肌梗死)
肌酸激酶CK与肌酸激酶同工酶CK-MB
肌酸激酶同工酶CK-MB
心梗后4小时升高
3-4天恢复正常
肌酸激酶CK
存在心肌/骨骼肌→任意一方有损坏可导致CK升高
提示严重心肌梗死(表示心肌梗死面积大小)
CK↑和CK-MB/CK＞5%
时间记忆
2红3钙4ck
鉴别心绞痛/急性心肌梗死
多有劳累诱因
时限短
发作频率频繁
硝酸甘油有效
血压升高
无坏死物吸收
急性心肌梗死
无诱因发作
发作不频繁
硝酸甘油无效
血压降低
有坏死物吸收
并发症
乳头肌功能失调≠断裂(最常见)→喀喇音
二尖瓣乳头肌因为缺血/坏死
二尖瓣关闭不全/脱垂
喀喇音
心脏破裂
多在起病一周出现
多见于游离壁破裂→心包积血→急性心脏压塞→猝死
并发
室间隔破裂穿孔
胸骨左缘3-4肋间出现收缩期杂音伴震颤
栓塞
多为左心室附壁血栓脱落导致
心室壁瘤
表现为ST段持续抬高
心肌梗死后综合征
数周～数月出现
表现为三大炎症
心包炎
胸膜炎
肺炎
发热胸痛
1.心肌坏死标记物CTnT（定性）/CK-Mb（定量，回顾性诊断）
2.体表心电图：
典型的心梗三联症：坏死：病理Q；损伤：ST抬高；缺血：倒置T。
特异的心电图动态演变
首要治疗
尽快恢复心肌血液灌注
原因
防止梗死扩大
缩小心肌缺血范围
方法
介入治疗
溶栓疗法(尿激酶)
适应症
ST段抬高性心肌梗死
再通的判断标准
✔两小时内胸痛缓解
✔两小时内抬高的ST段降低大于50%(ST段下降)
✔心肌再灌注损伤(注意！！！！！室早＋一过性窦缓)
出现室性早搏
窦性心动过缓
✔CKMB高峰提前(14小时内)
解除疼痛
吗啡/哌替啶
硝酸酯药物
★下壁心肌梗死/低血压禁用
下壁心肌梗死→右心室流出障碍→左心室供给↓→硝酸甘油扩血管→回右心血量↓→左心血液↓→低血压↑
抗心力衰竭治疗
用药补充
ST段抬高型心肌梗死→用溶栓
非ST抬高型心肌梗死→用阿司匹林（白色血栓——血小板为主），禁止溶栓
变异型心绞痛——CCB(钙离子拮抗剂)
★禁止用β受体阻滞剂(可加重心衰)
稳定型心绞痛——硝酸甘油
周围血管征
股动脉枪击音
主动脉关闭不全
补充
NYNA分级(心衰):一无二轻三明显，四级不动也受限。
Killip分级(心梗):一无二啰(小于1/2)三肿(大于1/2)四休克
位置
✨II、III、avF→下壁
✨I、avL→高侧壁
✨I、avL、V5~V7→前侧壁
✨V1~V5→广泛前壁
✨V78→正后壁
多见并发症表现
前壁心梗
室性心律失常
下壁心梗
房室传导阻滞
稳定性心绞痛
首选硝酸甘油
改善预后阿司匹林
初发：1～2月初次发生，轻症，能缓解
稳定：1～3月稳定发作，中症，能缓解
恶化：一段时间频率增加，症状变重，缓解时间延长
变异：症状重，不易缓解
首选溶栓治疗
右心室心梗禁用硝酸甘油
非ST段抬高性心肌梗死
首选抗血小板治疗(阿司匹林)
禁用溶栓治疗
1，若有夜间痛别的不考虑，变异
2，若发病2月内，初发
3，若超过2月，病情稳定，劳力
4，若超过2月，病情由稳定逐渐加重，恶化
ST段补充
压低(只有心内膜缺血)
＜0.1
非ST段抬高性心绞痛/不稳定性心绞痛
＞0.1
抬高(说明有心肌全层缺血)
一过性抬高
变异型心绞痛
弓背向上抬高
弓背向下抬高
心包积液
持续性抬高
室壁瘤
稳定性心绞痛+高血压
β受体阻滞剂
变异型心绞痛+高血压
