甲状腺功能亢进与减退

这是一个关于甲状腺功能亢进与减退的思维导图，总结了发病机制、 临床表现、 特殊临床表现和类型、实验室检查、 诊断、 治疗等。

甲状腺功能亢进与减退

• 甲状腺功能亢进(甲状腺毒症)
  • 概念
    • 甲亢
      • 甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多引起的
        • 弥漫性毒性甲状腺肿(graves病)→最常见原因
          • 基本原因:遗传易感性和自身免疫异常
        • 结节性毒性甲状腺肿
        • 甲状腺自主高功能腺瘤
      • 发病机制
        • Graves病(共同自身免疫特征包括)
          • 血清存在针对甲状腺的自身抗体
            • 过氧化物酶抗体TPOAB
            • 甲状腺球蛋白抗体TgAB
            • graves症明显体液特征→TSH受体抗体(TRAB)
              • 甲状腺刺激性抗体TSAB(TRAB亚型)
                • graves病甲亢的致病抗体
                • 甲状腺刺激性抗体TSAB与TSH竞争结合TSH受体(TSHR)
                  • 甲状腺激素过量产生(T3/T4↑)
                    • TSH↓
              • 甲状腺刺激性阻断性抗体TSBAB(TRAB亚型)
                • 阻断TSH与TSHR结合
                  • 甲状腺减退
          • 甲状腺内不同程度淋巴浸润
          • 循环和甲状腺存在针对甲状腺抗原的T细胞
          • ★自身抗体意义
            • 甲状腺刺激阻断性抗体TSBAB
              • 阻断甲状腺激素产生
            • 甲状腺刺激性抗体TSAB
              • 刺激甲状腺激素产生
          • ★T3/T4上升 ，TSH下降
      • 临床表现
        • 临床表现
          • 循环中甲状腺激素过多引起
          • 可伴有周期性瘫痪(无肌萎缩)
            • 多表现下肢无力
          • 急性甲亢肌病(有肌萎缩)
        • 体征
          • 大多病人有程度不等甲状腺肿大
            • 弥漫性
            • 质地中等
            • 无压痛
            • 甲状腺上下级可以触及震颤+血管杂音
            • 甲状腺自主性高功能腺瘤可触及孤立结节
        • 眼部表现
          • 单纯性凸眼
            • 眼球轻度突出/眼裂增宽
          • 浸润性凸眼
            • 眼球明显突出→超过3mm以上
        • graves表现为→对称性弥漫性肿大伴血管杂音和震颤
      • 特殊临床表现和类型
        • graves眼病(甲状腺相关性眼病)(浸润性凸眼)
          • 眶后淋巴细胞浸润→纤维细胞分泌大量粘多糖沉积→导致眼外肌损伤
          • 眼外肌组织可见淋巴细胞浸润→T细胞为主
          • 临床表现
            • 男性多发
            • 侵犯眶后眼外肌
            • 存在眼内异物感
        • 胫前黏液性水肿
          • 多发胫骨下3/1部位
          • 皮损大部分为对称性
        • 甲状腺危象(甲状腺激素大量进入循环)
          • 原因(甲状腺激素大量进入循环)
          • 多发于较重甲亢+治疗不完全的病人
          • 表现
            • 感染/手术/创伤
            • 高热/大汗/心动过速(心律＞140次/分)
          • 白细胞和中性粒细胞增多(甲状腺危象属于应激急症)
        • 甲状腺毒症心脏病
          • 对心脏有三个作用
            • 增强心脏β受体对儿茶酚胺敏感性
            • 直接作用心肌收缩蛋白→增强心肌正性肌力作用
            • 继发甲状腺激素导致外周血管扩张→心脏输出代偿↑
        • 淡漠型甲亢
          • 多见于老年人，起病隐匿(易发生甲状腺危象)
          • 高代谢症状不明显，凸眼不明显
          • 明显消瘦/心悸/神志淡漠
      • 实验室检查
        • 促甲状腺素TSH
          • 反应甲状腺功能最敏感指标
        • 血清游离甲状腺激素FT4/FT3
          • 诊断临床甲亢主要指标
        • 甲亢诊断首选检查：TSH下降，FT3/FT4升高
          • ★敏感性TSH＞FT3＞FT4＞TT4
        • 甲状腺放射性核素扫描
          • 主要用于甲亢鉴别诊断
          • 甲状腺自主高功能腺瘤诊断标准
        • ★血T3T4对甲亢诊断无帮助
      • 诊断
        • 甲亢诊断
          • 高代谢症状和体征
          • 血清甲状腺激素升高/TSH降低
        • Graves病诊断
          • 甲状腺弥漫性肿大
          • 眼球突出
          • 胫前粘液性水肿
          • Trab/TPoab阳性
      • 治疗
        • 放射碘
          • 破坏甲状腺组织→减少甲状腺激素产生(碘131被甲状腺摄取后释放反射线破坏组织)
            • ★具有放射性不能长期去使用
            • ★对甲状腺组织选择性破坏
          • 适应症
            • 甲状腺肿大大于二度(3度)
            • 对抗甲状腺药物过敏/抗甲状腺药物治疗后复发
            • 甲亢合并心脏病
            • 甲亢伴白细胞减少/肝肾损害
          • 不良反应
            • 甲状腺减退
            • 子主题
          • ★使用前要测碘131摄取率
        • 抗甲状腺药物ATD(硫代磺胺类药物)
          • 分类
            • 硫脲类
            • 咪唑类
          • 机理
            • 抑制甲状腺素合成
            • ★碘剂机制为抑制甲状腺素释放≠碘131
          • 适应症
            • 轻中病情
            • 甲状腺轻中度肿大
            • 孕妇/高龄不适合手术的
          • 不良反应
            • 最严重(粒细胞缺乏)(白细胞减低)
        • 糖皮质激素
          • 仅在甲状腺危象时可以用
          • 普通甲亢不用
        • 手术治疗
          • 适应症
            • 甲状腺肿大显著伴有压迫症状
            • 不能坚持服药的
            • 胸骨后甲状腺肿
            • 怀疑甲状腺癌/恶变
          • 术式
            • 口服碘液后甲状腺次全切
          • 禁忌症
            • 合并较重心脏/肝肾疾病
            • 妊娠1-3月/7-9月容易出现流产和畸形
        • 碘剂
          • 复方碘化钠溶液(仅在手术前和甲状腺危象使用)
        • β受体阻滞剂(心得安)
          • 阻断甲状腺激素对心脏兴奋作用
          • 阻断T4向T3转化
• 甲状腺减退
  • 概述
    • 各种原因导致的低钾状腺激素血症或甲状腺激素抵抗
    • 病理机制
      • 黏多糖在组织和皮肤堆积(黏液性水肿)
  • 分类
    • 原发性甲减
      • 甲状腺腺体本身病变引起的甲减
        • 自身免疫
        • 甲状腺手术
        • 碘131治疗
    • 中枢性甲减
      • 下丘脑和垂体病变导致→促甲状腺素激素释放激素(TRH)/促甲状腺激素(TSH)分泌减少
    • 甲状腺激素抵抗综合征
  • 临床表现
    • 临床表现
      • 代谢率低
      • 交感神经低下
    • 体格检查
      • 表情呆滞
      • 颜面眼睑水肿
      • 唇厚舌大
      • 毛发稀疏干燥
  • 实验室检查
    • 血清TSH增高(最早出现的检测结果)(最早出现的改变)
    • TT4和FT4降低
    • ★T3/T4不能作为指标(T4比T3更敏感)
      • 如果是甲亢(T3比T4更敏感)