心血管系统疾病

临床医学 本科 病理学，包含动脉粥样硬化、高血压、风湿病、感染性心内膜炎、心瓣膜病 心肌炎等。

心血管系统疾病

• 动脉粥样硬化
  • 概述
    • 动脉硬化
      • 特征
        • 动脉壁增厚、变硬和弹性减退
      • 类型
        • 动脉粥样硬化
          • 主要累及
            • 大动脉和中动脉
          • 病变特征
            • 血浆内脂质沉积于大、中动脉内膜，引起内膜纤维性斑块及粥样斑块形成，使动脉壁变硬，管腔狭窄
        • 动脉中层钙化
          • 少见，老年人中等肌性动脉，中膜钙盐沉积→可骨化
        • 细动脉硬化症
          • 糖尿病、高血压→细小动脉玻璃样变
  • 好发部位
    • 腹主动脉>冠状动脉>降主动脉>颈动脉>脑底动脉Willis环
  • 病因和发病机制
    • 危险因素
      • 高脂血症
        • 血浆LDL、VLDL水平的持续升高和HDL水平的降低与AS的发生率呈正相关
      • 高血压
        • 对血管壁冲击强、内皮损伤、改变管壁代谢
      • 吸烟
        • 内皮损失、血Co浓度、LDL氧化
      • 致继发性高脂血症的疾病
        • 糖尿病
        • 高胰岛素血症
        • 甲状腺功能减退和肾病综合征
      • 遗传因素
      • 性别、年龄、体重、感染等
        • 绝经前女性HDL，患病率低
      • 代谢综合症
    • 发病机制
      • 脂质渗入学说
      • 损伤-应答反应学说
      • 动脉SMC的作用
      • 慢性炎症学说
  • 病理变化
    • 脂纹
      • 肉眼
        • 黄色小斑点或条纹，平坦或微隆起于内膜表面，在血管分之开口处明显
      • 镜下
        • 脂纹处内皮有大量泡沫细胞FC聚集，胞质空泡状
    • 纤维斑块
      • 肉眼
        • 初为隆起于内膜的灰黄色斑块；后因表层胶原增多及玻璃样变呈瓷白色，如蜡滴状
      • 镜下
        • 纤维帽
        • 脂质区
        • 基底部
    • 粥样斑块
      • 主要成分
        • 细胞，ECM，胞内外脂质
      • 肉眼
        • 明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。表层为纤维帽，深部为黄色粥糜样物质
      • 镜下
        • 纤维帽玻璃样变
        • 纤维帽下为大量坏死细胞
        • 外膜毛细血管、CT增生，淋巴细胞浸润
    • 继发性病变
      • 斑块内出血
      • 斑块破裂和溃疡
      • 血栓形成
      • 钙化
      • 动脉瘤形成
      • 血管腔狭窄
  • 重要动脉粥样硬化
    • 主动脉
      • 多发生于主动脉后壁及其分支开口，以腹主动脉病变最严重，易导致动脉瘤形成
    • 冠状动脉
      • 好发部位
        • 左冠状动脉前降支最常见，其次为右冠状动脉主干
      • 按照血管官腔狭窄程度分为4级
      • 冠状动脉粥样硬化
      • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
        • 主要临床表现
          • 心绞痛
            • 机制
          • 心肌梗死
            • 类型
              • 心内膜下MI
              • 透壁性MI
            • 病理变化
            • MI并发症
              • 心力衰竭
              • 心脏破裂
              • 室壁瘤
              • 附壁血栓形成
              • 心源性休克
              • 急性心包炎
              • 心率失常
      • 慢性缺血性心脏病
    • 颈动脉及脑动脉
      • 最常见于颈动脉起始部，基底动脉
    • 肾动脉
      • AS型固缩肾
    • 四肢动脉
      • 下肢动脉多见
    • 肠系膜动脉
      • 肠梗死
• 高血压
  • 标准
    • 成人收缩压≥140mmHg/18.4Pa或舒张压≥90mmHg/12.0kpa
  • 分类
    • 原发性高血压/特发性高血压/高血压病
      • 以全身性细小动脉硬化为基本病变的全身性疾病
  • 病因
    • 遗传和基因因素
    • 超重肥胖、高盐膳食及饮酒
    • 社会心理因素
    • 体力活动
    • 神经内分泌因素
  • 发病机制
    • 长期精神不良刺激
      • 皮质下血管收缩中枢占优势
    • 交感神经兴奋
      • 肾血管收缩→肾缺血→RAAS→血容量↑→血压↑
    • 钠水潴留
      • 细胞外液↑、CO↑、小动脉壁含水量↑、外周阻力↑、动脉平滑肌收缩性↑→血压↑
  • 类型和病理变化
    • 良性高血压/缓进型高血压
      • 分期
        • 功能紊乱期
          • 基本病变为全身细小动脉间歇性痉挛；无器质性病变；清晨头痛
        • 动脉系统病变期
          • 细动脉硬化
            • 细动脉的玻璃样变，为高血压的特征性形态学改变；见于全身个器官的细动脉
            • 病因
              • 反复痉挛→内皮受损→血浆蛋白渗入内皮、中膜SMC分泌ECM↑→SMC凋亡→管壁玻璃样变
            • 镜下
              • 管壁均质红染，管壁增厚，官腔变小甚至闭塞
          • 小动脉硬化
            • 内膜纤维性增厚，中膜SMC增生，血管壁增厚，官腔狭窄
          • 大动脉病变
            • 可伴AS病变
        • 内脏病变期
          • 心脏
            • 主要表现为左心室肥大
            • 代偿期--向心性肥大 失代偿期--离心性肥大，心衰
          • 肾
            • 入球、肌性小A硬化→肾单位缺血→萎缩纤维化-颗粒性固缩肾
            • 原发性颗粒性固缩肾/细动脉性肾硬化
              • 肉眼
                • 双侧肾对称性体积缩小，质量减轻，质地变硬
                • 表面均匀弥漫细小颗粒状
                • 皮质变薄，皮髓分界模糊
                • 肾盂周围脂肪组织
              • 镜下
                • 肾小球动脉玻璃样变、肌型小A硬化；肾小球因缺血萎缩、纤维化、玻璃样变
                • 周围相对健存的肾小球代偿性肥大
          • 脑
            • 脑水肿
            • 高血压脑病
            • 脑软化
            • 脑出血/脑卒中/中风
              • 常发生在基底节，内囊
          • 视网膜
            • 视网膜中央A发生细A硬化
            • 视网膜水肿、渗出、出血、视盘水肿
    • 恶性高血压/急进型高血压
      • 多见于青壮年，起病急，较早出现肾衰竭，1年死于心衰，尿毒症，脑出血
      • 病变特点
        • 坏死性细动脉炎
          • 细动脉管壁纤维素样坏死
        • 增生性小动脉硬化
          • 内膜增厚，血管壁同心层状增厚如洋葱
          • 病变以肾，脑动脉最明显
• 风湿病
  • 概述
    • 与A组乙型溶血性链球菌感染有关
    • 变态反应-自身免疫性疾病
    • 主要累及全身结缔组织及血管：主心脏、关节；次皮下、脑、血管
    • 病变以风湿性肉芽肿形成为特征
  • 病因
    • 交叉反应
  • 发病机制
    • 抗原-抗体交叉反应机制
  • 基本病变
    • 变质渗出期
      • 病变部位黏液样变、纤维素样坏死
      • 伴少量淋巴、浆、中性粒、单核细胞浸润
    • 增生期/肉芽肿期
      • 特点
        • 在变质渗出基础上形成特征性风湿小体
      • 风湿小体
        • 中央为纤维素样坏死物质，周围是风湿细胞、淋巴细胞、浆细胞
        • 风湿细胞体积大，可单核或多核，核呈枭眼状或线虫状
        • 风湿细胞来源于病灶临近的巨噬细胞
        • 风湿小体主要分布于心肌间质、心内膜下、皮下CT
    • 纤维化期/硬化期
      • 纤维素样坏死物质被吸收；风湿细胞→纤维细胞→产生胶原-风湿小体纤维化→梭形瘢痕
  • 各器官病变
    • 风湿行心脏病
      • 风湿性心内膜炎
        • 部位
          • 主要累及心瓣膜：主二尖瓣/二尖瓣与主动脉瓣同时
        • 病变
          • 急性期
            • 肉眼
              • 瓣膜肿胀增厚，失去光泽；瓣膜闭锁缘易受损→形成串珠状单行排列、如粟粒大、灰白半透明的疣状赘生物，与瓣膜黏连牢固不易脱落
            • 镜下
              • 瓣膜胶原肿胀、黏液样变、纤维素样坏死
              • 赘生物是由血小板和纤维素构成的白色血栓，其基底部有许多炎症细胞浸润
              • 典型风湿小体少见
          • 病变后期
            • 赘生物机化→瘢痕→瓣膜增厚、硬化、卷曲、缩短，瓣叶黏连→心瓣膜病
      • 风湿性心肌炎
        • 主要累及心肌间质结缔组织，特别是小血管周围CT
        • 病变
          • 早期
            • 心肌间质CT黏液样变、纤维素样坏死→风湿小体，灶性分布，梭形
          • 后期
            • 风湿小体纤维化→瘢痕
      • 风湿性心外膜炎
        • 常伴前二者，渗出为主
          • 浆液性渗出→心包积液
          • 纤维素性渗出→绒毛心→大量纤维素无法吸收，机化黏连→缩窄性心包炎
    • 风湿性关节炎
      • 临床特征
        • 常累及大关节，表现为游走性关节疼痛
      • 镜下
        • 浆液性炎
          • 可有Aschoff body形成
      • 一般无后遗症
    • 风湿性动脉炎
      • 可累及大小动脉
    • 皮肤的风湿性病变
      • 环形红斑
        • 渗出性病变
      • 皮下结节
        • 增生性病变
    • 脑的风湿性病变
      • 累及脑/脑内小动脉
      • 椎体外系→小舞蹈病
• 感染性心内膜炎
  • 概述
    • 由细菌或真菌等病原微生物直接侵犯心内膜引起的炎症性疾病
    • 以心瓣膜上形成含有细菌或其他病原微生物的赘生物为特征
  • 发病机制
    • 可发生在无心脏病基础的病人
    • 90%发生于有器质性心脏病的病人
  • 病理变化及临床病理联系
    • 急性感染性心内膜炎
    • 亚急性感染性心内膜炎
• 心肌炎
  • 病毒性心肌炎
    • 亲心肌细胞病毒引发的原发性心肌炎
  • 孤立性心肌炎
    • 弥漫性间质性心肌炎
      • 多量的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。心肌细胞发生坏死少
    • 特发性巨细胞性心肌炎
      • 心肌内灶坏死及肉芽肿形成 中央红染无结构坏死物，周围有淋巴、浆、单核和嗜酸性粒细胞浸润，砸有较多多核巨细胞
  • 免疫反应性
    • 心肌间质性炎
      • 心肌间质及小血管旁可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，遇见肉芽肿形成 心肌细胞不同程度的变形，坏死
• 心瓣膜病
  • 概念
    • 心瓣膜因先天性发育异常或后天疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄或关闭不足
  • 病因
    • 绝大多数是风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎 动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎可累及主动脉瓣少数为瓣膜退变，钙化及先天发育异常
  • 二尖瓣狭窄
    • 早期
      • 左心房代偿性扩张肥大
    • 晚期
      • 左心房失代偿肺静脉回流受阻，肺淤血、水肿或漏出性出血--左心衰表现；长期反复，引发发动脉高压，右心室代偿性肥大-三尖瓣相对关闭不全，右心功能不全，体循环静脉淤血
  • 二尖瓣关闭不全
    • 早期
      • 左心房代偿性扩张肥大
    • 晚期
      • 左心室代偿和失代偿肥大，又依次出现肺淤血，肺动脉高压，右心室、房失代偿--右心衰和全身静脉淤血
  • 主动脉瓣关闭不全
    • 早期
      • 血液经主动脉瓣口反流
    • 晚期
      • 依次发生左心衰、肺淤血、肺动脉高压和右心衰
  • 主动脉瓣狭窄
    • 早期
      • 左心室血液排除受阻
    • 晚期
      • 依次发生左心衰、肺淤血、肺动脉高压和右心衰