出血的临床诊断步骤及选择检查

临床医学 本科 内科学 血液病学，了解病人的家族病史、药物史、手术史、既往病史等。

出血的临床诊断步骤及选择检查

• 诊断思路1
  • 确定是否属出血性疾病范畴
    • 详细病史
      • 了解病人的家族病史、药物史、手术史、既往病史等。 了解病人是否曾经有过类似的症状，如何表现，有无明显的加重或减轻。
    • 体格检查
      • 包括皮肤、粘膜、淋巴结、肝、脾等部位的检查。 注意观察皮肤是否有瘀斑、出血点、黄疸等症状，肝、脾是否肿大等。
  • 大致区分是血管、血小板异常，抑或为凝血障碍或其他疾病； 判断是数量异常或质量缺陷。
    • 筛查试验
      • 1. 初期止血筛查试验
        • 血小板计数PLT
          • PLT<100×10⁹/L，即血小板减少症
          • 注：至少需要2次以上计数才能诊断，同时需要血涂片观察血小板数量、形态与PLT结果是否相符
        • 出血时间BT
          • 临床意义
            • BT延长提示由血管、血小板完成的初期止血缺陷
            • 原因
              • 1||| 血小板数量减少：为BT延长的最常见原因，ITP
              • 2||| 血小板功能异常：血小板无力症、巨大血小板综合征
              • 3||| 血管性血友病（vWD），BT延长
              • 4||| 血管周围结缔组织病，爱唐综合征，BT延长
              • 5||| 应用抗血小板药：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷等，BT测定前7天应停药
          • 遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、Vc缺乏，虽然会有出血症状，但一般不引起BT延长
      • 2. 凝血功能筛查试验
        • 血浆凝血酶原时间PT
          • 参考区间：11~14s，对比照血浆PT延长/缩短3s有意义
          • 临床意义
            • PT延长，见于外源性凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）减少导致的出血性疾病
            • 先天性减少：少见
            • 获得性减少
              • 肝脏病、Vk缺乏（胆道疾病、慢性肠炎）、DIC
              • DIC中后期（纤溶亢进期）
                • 凝血因子被消耗而减少
                • 纤溶亢进、纤维蛋白降解产物增多，干扰纤维蛋白生成/
          • 因此，临床上将PT作为手术前或疑为出血性疾病的筛查试验和DIC的诊断实验之一。
        • 活化部分凝血活酶时间APTT
          • 参考区间：26~36s，比对血浆APTT延长/缩短10s有意义
          • 临床意义
            • 延长主要见于
              • 内源性凝血因子（1、2、5、8、9、10、11、12）减少，导致的出血性疾病
                • 先天性减少
                  • 血友病：8、9因子缺乏
                  • 血管性血友病：vWF缺乏导致8因子活性降低所致
                    • 所以，APTT是血管性血友病的一项重要筛选试验
                • 获得性减少
                  • 肝脏病
                  • Vk缺乏：胆道疾病、慢性肠炎、大量长期应用抗生素
                  • DIC中后期（纤溶亢进期）
              • 肝素样抗凝物和狼疮抗凝物增多所致的出血性疾病
              • 纤溶亢进：原发、继发纤溶亢进
          • 因此，临床上将APTT作为手术前或疑为出血性疾病，尤其是血友病及异常抗凝物的筛查试验和DIC的诊断试验之一。
        • 凝血酶时间TT
          • 参考区间：16~18s，TT较对照血浆TT延长3s以上有意义
          • 临床意义
            • TT延长见于
              • 纤溶亢进
                • 见于原发或继发性纤溶亢进（DIC）
                  • 纤维蛋白原减少
                  • 纤维蛋白降解产物（FDP）增多，抑制凝血酶、干扰纤维蛋白生成。
              • 异常或者低纤维蛋白原血症
              • 肝素或类肝素抗凝物质过多
                • 肝病、放疗后、恶性肿瘤等，可以通过甲苯胺蓝纠正试验，鉴别TT延长的原因
      • 3. 纤溶亢进筛查试验
        • 血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）
          • 参考区间：正常<5mg/L。当>10mg/L有临床意义
          • 临床意义
            • 增多主要见于
              • 原发性纤溶亢进：FDP>40mg/L以上
              • DIC（继发性纤溶亢进）：FDP>20mg/L以上，是诊断DIC的试验之一。
        • 血浆D-二聚体（DD）
          • 参考区间：正常<0.5mg/L。当>0.5mg/L有临床意义
          • 临床意义
            • 鉴别原发、继发性纤溶亢进
              • 原发性纤溶亢进：FDP增高、DD正常
              • 继发性纤溶亢进：FDP、DD均增高
              • DIC：DD>2~3mg/L
              • 深静脉血栓形成DVT
                • DD<0.5mg/L，基本可以排出DVT
            • 血栓性疾病或血液高凝状态时
              • DD均增高，可作为筛查实验之一。
    • 常用出血性疾病诊断试验
      • 1. 血管性血友病（vWD)诊断相关试验
        • 定义：vWD是由于血浆内血管性血友病因子（vWF）缺乏或分子结构异常而导致的一类遗传性或获得性出血病，常染色体隐性遗传。
        • vWF抗原含量：vWF主要由血管内皮细胞合成与分泌，检测vWF抗原含量常作为诊断vWD的首选试验
        • vWF功能分析：
          • 介导血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ（GP Ⅰb-Ⅸ）复合物与内皮下胶原结合，使血小板黏附在血管损伤部位
          • 与凝血因子Ⅷ结合，有稳定FⅦ的载体作用
      • 2. 血小板病诊断相关试验
        • 血小板自身抗体测定
          • 抗血小板膜糖蛋白自身抗体阳性，对诊断ITP（原发性免疫性血小板减少症）有较高的特异性
      • 3. 凝血因子缺陷病诊断相关试验
        • 凝血交叉试验
        • 单个凝血因子促凝活性
        • 血浆纤维蛋白原（FIB）
          • 参考区间：2.0~4.0g/L
          • 临床意义
            • 纤维蛋白减少
              • 原发性纤维蛋白原减少：先天性低或无纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症，少见
              • 继发性纤维蛋白原减少
                • 合成减少：见于肝硬化、酒精中毒
                • 消耗过多：
                  • 原发性纤溶亢进
                    • 由于纤溶亢进，FIB被降解，因而减少
                  • DIC（FIB是DIC的诊断试验之一）
                    • 由于凝血、FIB被消耗
                    • 由于纤溶亢进，FIB被降解
  • 如为先天或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测，以确定其病因的准确性质及发病机制
• 诊断思路2
  • 1.询问病史
    • 发病年龄、出血诱因、出血部位及特点、伴随症状及家族史等。
  • 2.体格检查
    • 在全面体格检查的基础上，注意出血部位及特点。对于各种脏器出血，须排除局部病变的可能性。
  • 3.实验室及辅助检查
    • 诊断血栓病项目
      • 血栓前状态
        • 筛检试验+常用试验
          • 一期止血缺陷：PLT＆BT
            • BT 和 PLT 都正常
              • 正常or多数是由单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癫所致。
            • BT延长
          • 二期止血缺陷：APTT＆PT
            • APTT 和 PT 都正常
              • 正常人or遗传性和获得性因子XIII缺陷症
            • APTT、PT异常
          • 纤溶亢进：FDPs＆D-D
            • FDPs 和 D-D 均正常
              • 表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与纤榕症无关
            • FDPs 升高， D-D 正常
              • 多属于 FDPs 的假阳性，见于肝病、于术出血、重型 DIC、纤溶早期、剧烈运动后、类风湿关节炎、抗 Rh( D）抗体存在等
            • FDPs 正常， D-D 升高
              • 多数属于 FDPs 的假阴性，见于 DIC 、静脉血栓、动脉血栓和溶血栓治 疗等
            • FDPs 和 D-D 都升高
              • 表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如 DIC 和溶血栓治疗后
        • 特殊试验
          • 凝血酶调节蛋白（TM）和（或）内皮素－1(ET-1）
            • 增高→反映血管内皮细胞损伤
          • P－选择素和（或）11－去氢血栓素 B2(11-DH-TXB2 ）
            • 增高→反映血小板被激活
          • 凝血酶原片段 1+2(F1+2 ）和（或）纤维蛋白肽 A( FPA）
            • 增高→反映凝血酶的活性增强
          • 凝血酶抗凝血酶复合物（ TAT）
            • 增高 →反映凝血酶的活性增强
          • 纤溶酶抗纤榕酶复合物（ PAP）
            • 减少 →反映纤溶酶活性减低
      • 易栓症
      • 动／静脉血栓
    • DIC项目
      • 临床诊断
        • 存在易诱发DIC的基础疾病，多发性出血，不能用原发病解释，泛性皮肤、黏膜栓塞或脑、肾 、肺等脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。
      • 积分诊断
        • 显性（失代偿性） DIC 的诊断
        • 非显性（代偿性） DIC 的诊断