全身麻醉药

临床医学 本科 药理学，具有麻醉作用，能可逆性抑制中枢神经系统功能，使意识、感觉和反射 暂时消失，骨骼肌松弛，以便进行外科手术的药物。

全身麻醉药

• 概念
  • 具有麻醉作用，能可逆性抑制中枢神经系统功能，使意识、感觉和反射暂时消失，骨骼肌松弛，以便进行外科手术的药物。
  • 镇痛是最基本、最重要的作用
• 吸入麻醉药
  • 体内过程
    • 吸收
      • 最小肺泡浓度（MAC）
        • 概念：在常压（一个大气压）下，能够使50%患者痛觉消失的肺泡气体中药物浓度
        • 意义：MAC越低，药物麻醉作用越强
      • 血/气分布系数
        • 概念：指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达到平衡时的比值
        • 意义：血/气分布系数越大，麻醉诱导时间越长（起效慢）
      • 肺通气量和肺部血流量正比影响吸收量和速率
    • 分布
      • 脑/血分布系数
        • 概念：指脑中的药物浓度与血药浓度达到平衡的比值
        • 意义：脑/血分配系数越大，麻醉效应越持久
    • 代谢
      • 无
    • 消除
      • 经肺以原形排出，脑/血和血/气分配系数越低，苏醒越快
  • 作用机制
    • 干扰配体门控离子通道的功能，作用靶点有GABAa受体、NMDA受体、甘氨酸受体、阿片受体和神经元烟碱受体
  • 乙醚麻醉分期
    • 第一期（镇痛期）
      • 麻醉开始到意识消失，出现镇痛及健忘的麻醉状态→与大脑皮质和网状结构上行激活系统受到抑制有关
    • 第二期（兴奋期）
      • 患者表现为兴奋躁动、呼吸不规则、血压不稳定→皮质下中枢脱抑制的表现
    • 麻醉诱导期：禁术
    • 第三期（外科麻醉期）
      • 患者恢复安静，呼吸和血压平稳为本期开始的标志 →随着麻醉再加深，皮质下中枢（间脑、中脑、脑桥）自上而下逐渐受到抑制，脊髓则由下而上被抑制
      • 可细分为四级，三级实施手术，四级呼吸受抑制，紫绀，血压下降
    • 第四期（延髓麻醉期）
      • 呼吸停止，血压剧降→延髓中枢受到抑制 立即停药且人工呼吸复苏抢救
    • 手术完毕停药后，患者将沿着与麻醉相反的顺序逐渐恢复，但通常没有第二期的兴奋期表现
  • 常用药物
    • 麻醉乙醚
      • 优点： 1.麻醉分期明显 2.镇痛作用强 3.肌肉松弛良好 4.对肝肾毒性小，对呼吸、 血压几乎无影响。 缺点： 1.诱导期与苏醒期较长，易发生意外 2.刺激呼吸道分泌物 3.易燃、易爆 4.有特异臭味; 5.胃肠反应多 。
    • 氟烷
      • 优点： 1.诱导期短，苏醒快 2.麻醉作用强 3.刺激性小，不燃烧、不爆炸 缺点： 1.镇痛作用较弱，肌松作用不佳 2.扩张脑血管，升高颅内压 3.增加心肌对CA敏感性，诱发心律失常 4.明显松弛子宫肌，产后出血 5.反复应用偶致肝炎或肝坏死
    • 恩氟烷和异氟烷
      • 与氟烷比较: 1. 麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒快 2. 肌肉松弛良好 3. 不增加心肌对CA的敏感性 4. 反复应用对肝无明显副作用
    • 氧化亚氮（笑气）
      • 优点： 1.诱导期短，苏醒快，舒适愉快 2.镇痛作用强 3.不燃不爆 4.对呼吸和肝、肾功能无影响 缺点： 1.麻醉效能很低 2.骨骼肌松弛不完全 3.对心肌略有抑制
• 静脉麻醉药
  • 硫喷妥钠
    • 特点：脂溶性高，再分布 血→脑（起效）→脂肪（失效），起效快，但维持时间短，对呼吸中枢有明显抑制作用
    • 应用：临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱曰的闭合复位等短时手术
    • 禁用：新生儿、婴幼儿禁用 易诱发喉头和支气管痉挛，支气管哮喘者禁用
  • 氯胺酮
    • 特点：分离麻醉，对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差，但诱导迅速。对呼吸影响轻微，对心血管具有明显兴奋作用
      • 氯胺酮（ketamine) 为中枢兴奋性氨基酸递质NMDA受体的特异性阻断药，能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮质的传导，同时又能兴奋脑干及边缘系统。 引起意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应，但意识 并未完全消失，常有梦幻，肌张力增加，血压上升，此状态又称分离麻醉（ dissociative anesthesia)。
    • 应用：用于短时的体表小手术，如烧伤清创、切痂、植皮等
  • 丙泊酚
    • 机制：通过激活GABA受体-氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。其麻醉效价是硫喷妥钠的1.8倍
    • 特点： 1.能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛 2.对循环系统有抑制作用 3.降低颅内压及眼压，减少脑耗氧量和脑血流量，镇痛作用很微弱
    • 应用：可辅助用于脊髓和硬膜外麻醉
  • 依托咪酯
    • 机制：属于强效、短时效的非巴比妥类静脉全麻药。 可能也是作用于GABA受体，阻滞突触间的传递，并抑制脑干网状结构激活系统
    • 特点： 1.静脉注射给药，起效迅速，并立即抑制大脑皮质而产生意识消失作用 2.诱导平顺，其作用强度约为硫喷妥钠的12倍 3.无镇痛作用，但能加强其他麻醉药的镇痛作用 4.具有减少脑耗氧量、降低脑血流量与降低颅内压的作用 5.对循环、呼吸功能抑制轻微,安全界限较大，故主要用于不适宜采用硫喷妥钠作全 麻诱导气管插管的患者
    • 应用：适用于冠心病、瓣膜病，其他心脏功能差的患者
• 复合麻醉
  • 
  • 麻醉前给药（Premedication）
    • 手术前一晚服安眠药：苯巴比妥或地西泮 术前30分钟注射：苯巴比妥钠、阿托品、阿片类
  • 基础麻醉（basal anesthesia）
    • 术前肌注大剂量的巴比妥钠，使病人进入深睡状态
  • 诱导麻醉（induction of anesthesia）
    • 用硫贲妥钠或N2O使病人迅速进入外科麻醉期，然后改用其他药维持
  • 合用肌松药
    • 麻醉时加用琥珀胆碱
  • 低温麻醉 （hypothermal anesthesia）
    • 合用氯丙嗪+物理降温→体温28～30℃
  • 控制性降压(controlled hypotension)
    • 用短效血管舒张药（如硝普钠）适度↓BP，抬高手术部位（如颅脑），减少出血
  • 神经安定镇痛术 （neuroleptanalgesia）
    • 安定药（氟哌利多）+镇痛药（芬太尼）iv：意识朦胧、自主动作停止、痛觉消失 →适用小手术, 再加N2O及肌松药：达到 外科麻醉