慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病

这是一个关于慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病的思维导图，介绍了概念、 病因、 病理、 临床表现、 实验室检查、 诊断、 鉴别诊断、 治疗等。

慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎

概念

气管+支气管黏膜+周围组织的慢性非特异性炎症

咳嗽咳痰为主要症状

病因

吸烟

重要环境发病因素

导致气道阻力↑

破坏肺弹力纤维

促使粘液腺和杯状细胞增生肥大→粘液分泌↑

职业粉尘

空气污染

感染因素

病毒感染

流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合包病毒

细菌感染

多继发病毒感染

多见肺炎链球菌/流感嗜血杆菌

病理

支气管上皮细胞变性坏死脱落

后期出现鳞状上皮细胞化生(纤毛变短/粘连)

各级支气管均由炎症细胞浸润(中性粒细胞/淋巴细胞为主)

杯状细胞和粘液腺肥大增生/分泌旺盛→大量粘液潴留

临床表现

症状

主要症状(咳嗽/咳痰/喘息)

咳嗽→晨间咳嗽为主(体位变化+夜晚痰液沉积)

★夜间加剧(肺水肿)

咳痰→白色粘液/浆液泡沫性

体征急性发作期可在背部/双肺听到→干/湿啰音→咳嗽后可减少

如果伴有哮喘可听到广泛哮鸣音伴呼吸期延长

早期功能主要变化

小气道功能异常

实验室检查

X线

早期无异常

中晚期→肺纹理增粗/紊乱/斑点状阴影

呼吸功能检查(流速容量曲线)

使用支气管扩张剂后第一秒呼气容积(FEV1)/用力肺活量FVC比值＜0.7→提示已发展为慢性阻塞性肺疾病

第一秒呼气容积降低→为阻塞性通气功能障碍的主要表现

★早期小气道可有异常

★有散在干湿啰音

诊断

咳嗽+咳痰+喘息

每年发病持续3个月→持续2年/3年以上

鉴别诊断

支气管哮喘

有个人过敏史

有些人有刺激性咳嗽

★没有痰液

抗生素无效/支气管激发试验阳性

广泛哮鸣音

★慢性支气管炎为散在哮鸣音

嗜酸性粒细胞性支气管炎

支气管扩张

反复大量咯血+浓痰

治疗

控制感染(应用敏感抗生素)

祛痰镇咳药物

平喘

有气喘的可以加用支气管扩张

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)(COPD)

概念

持续存在的呼吸系统症状和气流受限

与显著暴露有害颗粒和气体引起的气道肺泡异常有关

肺功能检查对此病有重要意义

第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值＜70%

表示气流受限

慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系

慢性支气管炎/肺气肿病人肺功能→检查出持续气流受限(关键)→

诊断为慢阻肺

慢阻肺可以导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病

发病机制

炎症机制

气道/肺实质/肺血管的慢性炎症

慢性粘液高分泌状态并且破坏肺实质

中性粒细胞活化聚集是炎症的重要环节

★反复感染会导致→白细胞/巨噬细胞增加→其释放的蛋白分解酶增加→对组织造成破坏

蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制

蛋白水解酶对组织有损伤作用

α—抗胰蛋白酶是抗蛋白酶中活性最强的一种

蛋白酶↑或抗—胰蛋白酶↓都可引起肺气肿

氧化应急机制

病理生理

主要是慢性支气管炎和肺气肿病理变化

★肺气肿

(肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久扩张+肺泡和细支气管破坏)

肺泡变薄+肺泡腔扩大/破裂/弹性减退

按照累计肺小叶部分

小叶中央型肺气肿(最多见)

终末细支气管和或一级呼吸性细支气管狭窄导致远端二级呼吸性支气管囊状扩张，在小叶中央

全小叶型

混合型

持续气流受限导致肺通气功能障碍(主要病理生理特征)→随着病情发展→肺组织弹性减退→肺泡回缩障碍

残气量和残气量占肺总量百分比增加

肺气肿加重→大量肺泡周围的毛细血管受挤压→毛细血管减少/血量减少→无效腔增加

通气——血流比例失调

通气换气功能障碍二氧化碳潴留

低氧血症(换气障碍导致)

高碳酸血症(通气障碍导致)

临床表现

症状

早期多无症状

慢性咳嗽

早晨多明显咳嗽

咳痰

多为白色粘液痰

气短

早期多在剧烈活动时出现

晚期在日常活动中也会出现

喘息胸闷

体征

视诊

胸廓前后径增大+肋间隙增宽(桶状胸)

触诊

双语颤减弱

叩诊

过清音

心浊音界缩小

肺/肝浊音界下降

听诊

两肺呼吸音减弱

呼吸期延长

可出现干湿啰音

心音遥远

实验室检查

肺功能检查(金标准)

吸入支气管扩张剂后(第一秒用力呼气容积与用力肺活量比)

★★★FEV1/FVC＜70%(持续气流受限)

如果是＞70%

慢性支气管炎

★评价气流受限金指标

第一秒用力呼气容积占预计值百分比

评估COPD严重程度的金标准

肺总量/功能残气量/残气量↑

肺活量↓

胸部X线检查

其他

外周血细胞可有核左移

治疗

预后→此病是不可逆的

慢阻肺最主要药物

支气管扩张剂

急性加重期药物

抗生素抗感染

并发症

自发性气胸

突然加重的呼吸困难伴明显发绀

应该通过X 线确诊

慢性肺源性心脏病

慢阻肺引起肺血管床减少→肺动脉收缩+血管重塑

肺动脉高压+右心室肥厚扩大→右心室功能不全

★肺心病+气胸

首选X线

COPD急性发作和肺性脑病

动脉血气分析

补充

功能残气量↑

肺过度充气

支气管激发试验+

气道高敏感性

支气管舒张试验+

存在可逆性气道阻塞

限制性通气障碍

间质性肺炎

COPD发展

早期

小气道病变

通气时间延长

中期

大气道病变

通气量下降

晚期

随后为换气功能障碍

肺泡和毛细血管大量丧失→通气换气出现障碍

补充

COPD效应细胞→是中性粒细胞

哮喘效应细胞→是肥大细胞，嗜酸性粒细胞

补充

慢性支气管肺炎→COPD(慢性阻塞性肺疾病)→肺心病

细支气管不完全堵塞→肺气肿

细支气管完全堵塞→肺不张