导图社区 神经病学 第2章 脑血管疾病003
神经病学 第2章 脑血管疾病思维导图,脑血管疾病是指发生在脑部血管,因颅内血液循环障碍而造成脑组织损害的一组疾病。
编辑于2024-03-25 23:39:28神经病学 第2章 脑血管疾病003
第四节 脑出血(ICH)
【定义】原发性非外伤性脑实质出血
【病因】高血压合并细小动脉硬化(最常见)、AVM、脑淀粉样血管病变、血液病等
【病理和病理生理】①多发生在基底核的壳核和内囊区,20%在脑干(脑桥多见)和小脑; 高血压性 ICH 的受累血管依次为 MCA 深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、PCA 丘脑支、小脑上动脉分支;②发病 48h 内是血肿扩大的最危险时段,血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆
【临床表现】
一般表现
多见于 50 岁以上患者;寒冷季节发病率较高;多有高血压病史,常在情绪激动/ 活动中突发,发病后在数分钟~数小时内病情达高峰
发病后血压多明显↑;可有颅内压增高表现
定位表现
基底核区出血(70%):常可导致“三偏”;双眼向患侧凝视,可有局灶性抽搐、失语(优势半球);出血量多时意识障碍加重,并出现颅内压增高症状,甚至脑疝
脑叶出血:顶叶最常见;表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征、局灶定位体征
丘脑出血:类似基底核区出血,可有双眼垂直方向活动障碍/双眼向上/向下凝视脑桥出血:常为基底动脉脑桥支破裂所致;大量出血常可破入第四脑室,产生相应症状,很快昏迷;少量出血可无意识障碍,表现为交叉性瘫痪(出血侧面瘫、对策肢体迟缓性偏瘫)、共济失调性偏瘫、两眼向患侧凝视麻痹/核间性眼肌麻痹,瞳孔可为针尖样、对光反射迟钝/消失
小脑出血:常为齿状核动脉破裂所致;表现为头痛、呕吐、眩晕、共济失调,伴枕部疼痛,但无瘫痪;重症小脑出血尚可引起急性枕骨大孔疝
脑室出血:少量出血多原发性,易误诊为蛛网膜下腔出血(表现类似);大量出血多继发性,迅速出现昏迷、针尖样瞳孔、呕吐咖啡样内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直
【辅助检查】
实验室
脑脊液检查:临床诊断明确时一般不采用(特别是有明显颅内高压和小脑出血者);但需排除颅内感染、SAH 时可谨慎进行
其它:血常规、血液生化、凝血功能
影像学
CT:首选诊断方法;出血后即示高密度病灶
MRI 和 MRA:有助于发现结构异常、明确脑出血病因;对亚急性和慢性期脑出血、脑干和颅后窝血肿的诊断,MRI 优于 CT
DSA:一般不需,除非怀疑有血管畸形、血管炎又需外科/介入治疗
【诊断】中老年高血压患者突发意识不清、肢体瘫痪、早期呕吐时,即应考虑有脑出血的可能性;头颅 CT 检查即可确诊
【治疗】
内科治疗
一般处理
保持安静:卧床休息 2~4w,头部抬高 30°(先排除低血容量),尽量避免不必要的搬动;可予以止痛和镇静,必要时考虑神经肌肉阻滞
保持呼吸道通畅,防止脑缺氧加重
观察生命体征:至少每 30min 一次
维持水电解质酸碱平衡、营养支持
调整血压
高血压:应及时应用降压药以控制过高的血压,原则上应逐渐降到脑出血前原有的水平或 150/90mmHg 左右
低血压:应调整至正常/病前水平
调整血糖
脑脊液引流和颅内压监测
降低颅内压:①20%甘露醇;②条件允许时可短期使用地塞米松;③过度通气;④高剂量巴比妥类药物
外科治疗
指征:①脑出血伴神经功能恶化,脑干受压/脑室梗阻引起脑积水者尽快手术清除血肿;②脑叶出血超过 30ml,且血肿距皮层表面 1cm 以内;③脑出血源于动脉瘤、AVM、海绵状血管瘤
术式:去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术、脑室穿刺
引流术
体温管理、DVT 和肺栓塞、抽搐和癫痫
康复治疗
当度过急性期,意识清醒、生命体征稳定、局灶症状开始好转时即可开始
第五节 (原发性)蛛网膜下腔出血(SAH)
【病因】颅内动脉瘤(最常见,特别是先天性粟粒样动脉瘤)、血管畸形(特别是 AVM)、烟雾病等
【病理】动脉瘤主要位于 Willis 环及其主要分叉处(大多位于 Willis 环前部,特别是后交通动脉和颈内动脉连接处),破裂的多位于颈内动脉及其分叉处;年龄增大、直径>10mm、不规则/多囊状的动脉瘤易破裂
【临床表现】
一般症状
多见于中青年,起病突然;多数发病前有明显诱因(如剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动)
头痛:突发异常剧烈全头痛,不能缓解而进行性加重(2w 后逐渐减轻),老年人头痛可不明显;伴发一过性意识障碍、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗
脑膜刺激征:颈强直多见;但年老、体弱、少量出血者可不明显
眼部症状:玻璃体下片状出血、眼球活动障碍
精神症状:如欣快、谵妄、幻觉
其它:如脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿
定位症状
颈内动脉海绵窦段动脉瘤:前额/眼部疼痛、血管杂音、突眼、第Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ/Ⅴ1 脑神经损害所致眼球运动障碍;破裂时可引起颈内动脉海绵窦瘘
颈内动脉-后交通动脉瘤:动眼神经受压
MCA 瘤:偏瘫、失语、抽搐
ACA-前交通动脉瘤:精神症状、单侧/双侧下肢瘫痪、意识障碍
PCA 瘤:同向偏盲、Weber 综合征、动眼神经麻痹
椎-基底动脉瘤:枕/面部疼痛、面肌痉挛、面瘫、脑干受压症状
并发症
再出血:主要的急性并发症;常见于发病后 3~4d、7~8d 和 12~14d;表现为病情稳定后再次出现剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直;颈强直、Kernig 征加重; 复查脑脊液为血性
脑血管痉挛(CVS):发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管;痉挛严重程度和出血量相关;临床症状取决于发生痉挛的血管,常表现为波动性轻偏瘫、失语
脑积水
急性(起病 1w 内):轻者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进,严重时可造成颅内高压和脑疝
亚急性(起病数周后):隐匿出现的痴呆、共济失调、尿失禁
其它:癫痫发作、低钠血症
【辅助检查】
实验室
脑脊液检查:特别是 CT 扫描结果阴性时;连续 3 管均匀血性脑脊液是特征性表现(也是确诊的唯一方法)
其它:血常规、凝血功能、肝功能
影像学
头颅CT:临床疑诊 SAH 时首选方法;可见蛛网膜下腔内异常高信号
头颅 MRI:当 SAH 发病数天 CT 检查的敏感性降低时可发挥较大作用;当颅内未发现出血原因时,应行脊柱 MRI 检查以排除脊髓海绵状血管瘤/AVM
CTA/MRA:主要用于有动脉瘤家族史/破裂先兆者的筛查、动脉瘤患者的随访、DSA不能进行及时检查时的替代方法
DSA:条件具备、病情许可时应尽可能早行全脑 DSA,仍是临床明确有无动脉瘤的诊断金标准(但应避开脑血管痉挛和再出血的高峰期,一般出血 3d 内或 3w 后为宜)
TCD:可作为非侵入性技术监测 SAH 后脑血管痉挛情况
【鉴别诊断】高血压性脑出血(见前表)、颅内感染、脑肿瘤
【诊断】突然起病,剧烈头痛、呕吐,脑膜刺激征阳性,无局灶性神经缺损体征,伴/不伴意识障碍;若脑脊液检查示均匀血性脑脊液即可临床确诊;常规行CT 检查以证实诊断,并进行病因学诊断
【治疗】
一般处理
保持安静:卧床休息 2~4w,尽量减少搬动;避免用力和情绪波动,保持大便通畅
保持生命体征稳定:有条件时收入 ICU,密切监测;保持呼吸道通畅、循环系统功能
维持水电解质酸碱平衡、营养支持、防治感染
降低颅内压
并发症
预防再出血:①绝对卧床休息;②调控血压;③抗纤溶药物:氨甲苯酸、氨甲环酸;④破裂动脉瘤的外科和血管内治疗(最有效)
脑血管痉挛:尼莫地平、氟桂利嗪
脑积水:脑脊液分流术
癫痫发作:可在 SAH 出血后的早期预防性使用抗癫痫药
低钠血症/低血容量:监测血容量变化;可用等张液纠正低血容量,醋酸氟氢可的松和高张盐水纠正低钠血症
其它
脑脊液置换疗法:可降低颅内压、减少脑血管痉挛和脑积水发生率
外科和血管内治疗