伤寒

传染病学——伤寒思维导图，包含概述、 病原学、 流行病学、 临床表现、检查、诊断、 治疗等。

伤寒

• ［概述］
  • 伤寒是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病
  • 临床特征
    • 1)持续性低热
    • 2)表情淡漠
    • 3)相对缓脉
    • 4)玫瑰皮疹
    • 5)肝脾肿大
    • 6)白细胞数量减少
    • 7)有时可出现肠出血，肠穿孔等严重并发症
• ［病原学］
  • （1)基本特性
    • 伤寒杆菌（G-）属于沙门菌属D组
    • 有鞭毛，能运动
    • 在普通培养基中即可生长，但在含胆汁的培养基中更易生长
  • （2）抗原性
    • 抗原种类
      • 有菌体抗原（O抗原）
      • 鞭毛抗原(H抗原）
      • 多糖毒力抗原（Vi抗原）
    • 特点
      • 0抗原和H抗原抗原性强，可刺激机体分别产生特异性、非保护性的0抗体、H抗体
      • Vi抗原抗原性弱，当伤寒杆菌从人体中清除时，Vi抗体也随之消失。Vi抗体用于发现带菌者
  • （3）毒素
    • 不产生外毒素，其菌体裂解可产生内毒素，在发病机制中起重要作用
• ［流行病学］
  • （1)传染源
    • 带菌者或患者为唯一传染源
    • 带菌者包括潜伏期带菌者、暂时带菌者、慢性带菌者、终身带菌者等
    • 典型伤寒患者在病程2~4周排菌量最大，每克粪便含菌量可达数十亿个，传染性强
  • （2）传播途径
    • 主要是粪一口感染，水源被污染是最重要，常引起暴发流行
    • 日常生活密切接触是散发流行的传播途径
    • 媒介
      • 苍蝇
      • 蟑螂
  • （3）易感人群
    • 人群普遍易感
    • 伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，二次发病少见
  • （4）流行特征
    • 任何季节均可发病，以夏秋季多见，好发于学龄期儿童和青年。
    • 发病特点
      • 累及全身单核巨噬细胞系统
      • 以脾脏和回肠下段淋巴结最明显
      • 伤寒最常见回肠下段淋巴结，出现增生坏死，通过粪口传播导致
• ［临床表现］
  • （1)典型伤寒
    • 潜伏期通常为7~14天
    • 临床表现
    • 传染性疾病中有脾大的一定是伤寒
    • 即脾大+玫瑰疹/稽留热/表情淡漠/起病缓慢、相对缓慢/白C不高反低=伤寒
  • （2）主要并发症
    • 肠出血
      • 最常见的严重并发症，多出现于病程第2~3周，发生率2%~15%
    • 肠穿孔
      • 最严重的并发症，常发生于病程第2~3周，发生率1%~2%
      • 部位
        • 穿孔多在回肠末端
      • 表现
        • 症状
          • 穿孔时右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗
        • 体征
          • 脉快、体温与血压下降
          • 随后出现腹膜刺激征
          • 肝浊音界缩小或消失
      • 辅助检查
        • 腹部X线检查可见膈下滤离气体
        • 血白C增高伴核左移
    • 中毒性肝炎
      • 常发生于病程第1~3周，发生率为10%~50%
      • 特征
        • 肝大、压痛
        • 少数可出现黄疸、ALT上升
        • 随着病情好转，肝损害恢复，一般在2-3周内恢复正常
    • 其他
      • 支气管炎、肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾孟肾炎
• ［检查］
  • （1)外周血象：
    • 白C↓
    • 中性粒C↓
    • 嗜酸性粒C↓
  • （2）细菌学培养：
    • •确诊伤寒，在病程1~2周首选血液细菌培养，次选骨髓细菌培养
    • •确诊伤寒，在病程3~4周首选粪便细菌培养
    • •确诊伤寒，在病程4~5周首选肥达反应（阳性率约80%）
  • (3)肥达反应（Widal test):
    • 注意
      • 多数患者在病程第2周出现阳性
      • 第3周阳性率达50%
      • 第4~5周达80%
      • 痊愈后阳性可持续几个月只有H抗体放价明显升高——考虑回忆反应
    • 有辅助诊断意义
      • 抗0≥1：80，抗H≥1：160
      • 或恢复期效价抗0增高4倍以上时
• ［诊断］
  • （1）持续高热1周以上+表情淡漠+相对缓脉+白C少+玫瑰皮疹+肝脾肿大=伤寒
  • （2）确诊——有下列之一项者，可确诊伤寒
    • •血和骨髓培养阳性
    • •肥达反应抗0≥1：80，抗H≥1=160；或恢复期效价抗O增高4倍以上
    • 记忆
      • 流行病学莫忘记，典型病例少有的， 高热只要超一周，历寒诊断不能丢。 缓脉牌大玫瑰疹，三项之一更怀疑。 血髓粪培是常规，肥达递增有意义。
• ［治疗］
  • （1）第三代喹诺酮类抗生素：
    • 为伤寒经验治疗的首选
    • 常用的第三代喹诺酮类药物：
      • 左旋氧氯沙星
      • 氧氟沙星
      • 环丙沙星
      • 培氟沙星
    • 注意：喹诺酮类药物有致畸作用，因此儿童和孕妇禁用，而首选第三代头孢菌素
  • （2）第三代头抱菌素：
    • 头孢噻肪、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松
  • （3）氯霉素：
    • 用于氯霉素敏感株
    • 孕妇和肝功能明显异常者禁用