导图社区 冠状动脉粥样硬化性心脏病
这是一个关于冠状动脉粥样硬化性心脏病的思维导图，包含机制与解剖、 概述、心绞痛、急性冠脉综合征等。
这是一个关于第十二章颅内压增高的思维导图，整理了概述、 病因、 临床表现、 辅助检查、 治疗、 护理诊断等。
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这是一个关于第六章产褥期管理的思维导图，介绍了正常产褥期、产褥期妇女的护理、 正常新生儿的护理等几个方面。
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冠状动脉粥样硬化
机制与解剖
机制
动脉粥样硬化
→脂质渗入
胆固醇、总胆固醇↑→LDL↑（颗粒小可直接穿透内膜）
→穿透内膜
→巨噬细胞吞噬
→泡沫cell形成
→血浆成分沉积内皮
内皮细胞损伤（如吸烟）
→血小板聚集
→单核细胞吞噬
→泡沫细形成
→粥样斑块形成
→纤维帽形成（稳定斑块）
稳定型：纤维帽不易破裂 不稳定型：...........易破裂
解剖
①心脏的供血来自冠状动脉
②左冠状动脉：供应左心房、左心室前壁、侧壁、室间隔前2/3 右冠状动脉：右心房、右心室、左心室后壁
③冠状动脉起源：主动脉根部
子主题
概述
定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病
病因
年龄、性别：①40岁以上的人群②男性多于女性③女性绝经期后发病率增加（与雌激素有关）
血脂异常
脂质代谢异常最重要的危险因素
↑：总胆固醇TC、甘油三酯TC、低密度脂蛋白LDL、 极低密度脂蛋白VLDL、载脂蛋白B、载脂蛋白（a）
↓：高密度脂蛋白HLD、载脂蛋白A
高血压
高血压→血液速度↑→cap内皮损伤
吸烟
吸烟不是饮酒
糖尿病与糖耐量异常
胰岛素缺乏→糖原合成↓→脂肪合成↑
其他危险因素：①肥胖②家族史③A型人格④口服避孕药⑤不良饮食习惯⑥体力活动少⑦脑力活动紧张
临床分型
1970WHO
隐匿型（无症状冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死
近年分型
慢性缺血性综合征
稳定性心绞痛
稳定型：休息、硝酸甘油可缓解 不稳定型：.........................不可缓解
隐匿型冠心病
缺血性心肌病
急性冠脉综合征
不稳定型心绞痛
非ST段抬高型心肌梗死
ST段抬高心肌梗死
冠心病猝死
心绞痛
需求↑
←心肌耗氧↑
←HR↑
←心机收缩力↑
供给↓
←冠脉供血↑
←狭窄
←痉挛
发病机制
冠状动脉硬化
→管腔狭窄
→心肌缺血缺氧
劳累、情绪激动、饱餐、寒冷刺激
→心肌耗氧↑ 心脏负荷↑
→心肌需血量↑
→代谢产物↑（乳酸等）
→心脏自主神经受刺激 （第1-5交感神经节）
→胸痛
临床表现
症状（发作性胸痛）
部位：胸骨体中上段，可涉及心前区，放射至左肩、左臂内侧至小指或至颌下、咽或下颌部
性质：压榨痛，伴濒死感、不像针刺或刀割样疼痛
诱因：情绪激动、体力劳动、饱餐、寒冷、吸烟、休克、心动过速等
心动过速：快速性心律失常：CO↓→冠脉血量↓
持续时间：多为3-5min
缓解方式：①休息②硝酸甘油舌下含服
体征
表情焦虑、出冷汗、心率加快、血压升高
暂时性心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血以至功能失调导致二尖瓣关闭不全所至）
辅助检查
实验室检查
心电图检查（最常用）
发作时，心内膜下缺血→ST段压低（≥0.1mV）
冠状动脉造影（金标准）
诊断要点
心绞痛严重程度分级
I级：一般活动不引起
II级：饭后、情绪激动受限，200m或一层楼以上受限
III级：平地1km或上一层楼可引发心绞痛
IV级：轻微活动甚至休息至发作
治疗要点
发作时
休息
立即休息，一般休息后症状逐渐消失
药物治疗（硝酸酯制剂）
作用
扩张冠状动脉→↑冠脉血量
扩张外周血管→心脏负荷↓ →心肌耗氧↓
药物
硝酸甘油
①舌下含服：1-2min起效，30min后作用消失 ②每隔5min重复使用一次 ③不可连续含服超过三次，未起效报告医师
不良反应：面色潮红、头胀、低血压、 （首剂含服注意防止直立性低血压）
硝酸异梨山醇
舌下含服2-5min起效、维持2-3h
缓解期
药物治疗
改善心肌缺血和减轻症状
B受体拮抗剂
①减慢心率、减弱心肌收缩力、减低血压..减少心绞痛发作， 长期使用减低心绞痛病人的死亡和心肌梗死的风险
②美托洛尔、比索洛尔
③禁忌症：心动过缓、房室传导阻滞、哮喘、copd
钙通道阻滞剂
①扩张冠脉
②硝苯地平
硝酸酯制剂
硝酸异梨山茶
预防心肌梗死和改善预后
环氧化酶抑制剂
机制：抗血小板聚集
不可逆COX抑制剂：阿司匹林
抗血小板的基石
可逆...........................：吲哚乙酸
不良反应：胃肠道反应（饭后服用）
P2Y12受体拮抗剂
支架植入和阿司匹林禁忌者
药物：氯吡格雷
调血脂类
他汀类：辛伐他丁
降低TC、LDL 稳定斑块、延缓斑块进展、
ACEI/ARB
患有糖尿病、心衰的病人
ACEI：卡托普利
冠状动脉血运重建治疗
经皮冠动脉介入治疗PCI
冠状动脉旁路移植术CABG
护理诊断
疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关
立即原地休息
心理护理
疼痛观察
用药护理
①舌下含服（嚼碎后含服效果更好）， 舌下保留一些唾液，利于药物吸收
②3-5min后可重复使用， 用药后平卧，防止低血压
③静滴：控制滴数，防止低血压
④不良反应：面色潮红、头胀、头晕、心动过速
④禁忌症：低血压、青光眼
青光眼：眼压↑ 硝酸甘油：扩血光→眼压↑↑↑
活动无耐力 与心肌氧供失衡又关
评估活动受限程度
制订活动计划
缓解期病人不需要卧床休息
观察和处理活动中的不良反应
知识缺乏：缺乏纠正危险因素、控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识
健康指导
疾病知识指导
①合理膳食：摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食； 多食水果蔬菜、粗纤维食物；预防便秘，少食多餐
②戒烟戒酒
③适量运动
④心理平衡
避免诱发饮食
①避免过劳、情绪激动、饱餐、用力排便 寒冷刺激等
②注意保暖，洗澡不要过冷过热，不要再饱餐或饥饿时进行，时间不宜过长
病情监测
定期复查心电图、血压、血糖、血脂、肝功能
用药指导
随身携带硝酸甘油，见光、遇潮易分解，放于棕色瓶中 开封6个月更换一次药物
病理基础：不稳定斑块破裂
不稳定型心绞痛UAP 非ST段抬高心肌梗死
临床表现特点
①长时间（＞20min）静息性心绞痛
②新发（1个月的）的心绞痛，表现为：自发性心绞痛/劳力性心绞痛
③过去稳定型心绞痛最近一个月症状加重，只要CCSIII级（恶性心绞痛）
④心肌梗死后一个内发生的心绞痛
一般处理
缓解疼痛
硝酸甘油、B受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂
抗栓治疗
①一旦诊断：立即服用氯吡格雷和阿司匹林 至少12个月
②抗凝治疗：肝素
急性ST段抬高心肌梗死STEMI
概念
急性心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少 或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌细胞死亡
ACS严重类型：心律失常、休克、心衰
病因与发病机制
基本病因：冠状动脉粥样硬化；心肌急性缺血20-30分以上
促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因
1.晨起6时指12时交感神经兴奋，机体应激反应增强， 心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增强
2.饱餐特别是近视大量高脂饮食后，血脂增高，血液黏度增高
3.重体力活、情绪过分激动、寒冷刺激、血压急剧增高 或用力排便时，左心负荷加重，心肌耗氧增强
4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常， 使心排出量骤减，冠脉灌注量锐减
先兆
症状
胸痛（最早、最突出）
①疼痛的部位与性质与心绞痛相识，但更剧烈
②伴大汉、烦躁不安，持续数小时或数天
休息和服用硝酸甘油不缓解
全身症状
发热：达38°（吸收热），持续一周
胃肠道反应
恶心、呕吐、上腹胀痛
迷走神经兴奋
心律失常
1.发病1-2天，24小时内最多见
2.室性心律失常最常见，尤其是室早
3.室颤是病人入院前的主要死因
4.下壁心肌梗死：房室传导阻滞 前壁................：室性心律失常
低血压与休克
1.心源性休克：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、少尿.....
2.原因：心肌广泛坏死，心排出量骤减
心力衰竭
急性左心衰最常见
心脏的舒缩力显著↓↓↓/不协调
急性心肌梗死引起的心衰按Killip分级
部分病人在心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音：二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致
并发症
乳头肌功能失调或断裂
二尖瓣乳头肌缺血、坏死使收缩功能发生了障碍 造成二尖瓣脱垂及关闭不全
心脏破裂
见于起病1周内，多为心室游离壁破裂
栓塞
左心室附壁血栓脱落
动脉栓塞、静脉栓塞
心室壁瘤
反常搏动，st段持续抬高
心肌梗死后综合征
于STEMI数周-数月出现
表现：心包炎（心包摩擦音）、发热胸痛
可能为机体对坏死物质的过敏反应
心电图
特征性改变
ST段弓背向上
R波减弱
伴有或不伴有：病理性Q波
动态性改变
超急性期：T波高尖
急性期：ST段明显抬高、病理性Q波、R波减弱
亚急性期：T波回归基线
慢性期：T波导致
定位诊断
V1-V3:前间壁
V3-V6：局限前壁
V1-V6广泛前壁
前降支
V7-V8：正后壁
左回旋支、右冠状动脉
II、III、aVF:下壁
右冠状动脉、左回旋支
I、aVL：高侧壁
左前降支、左回旋支
1.白细胞、粒细胞↑
2.血清心肌坏死标志物
肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（CTnT）（首选）：最有特异性和最敏感指标
肌酸激酶同工酶
肌红蛋白：最早出现，特异性低
3.肌酸激酶、天门冬氨基转移酶、乳酸脱氢酶：特异性低
一般治疗
绝对卧床休息；氧疗（4-10L/min；监测心电、血压、呼吸，除颤仪处以准备状态
吗啡、杜冷丁
再灌注心肌
急诊PCI
12h内的急性ST段抬高心肌梗死
溶栓治疗
立即（接诊后30min内）开始
年龄≥75岁首选PCI、选择溶栓应慎重
溶栓药物：尿激酶uk、链激酶sk、重组组织型纤溶酶激活剂rt-PA
绝对禁忌症
①1个月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血
②已知原因的出血性疾病
③6个月内发生的缺血性脑卒中
④明确、高度怀疑或不能排除的主动脉夹层
⑤24h内接收非压迫性穿刺术（肝脏活检、腰穿）
相对禁忌症
①6个月内短暂脑缺血发作
②妊娠或产后1周
③严重未控制的高血压
④晚期肝脏疾病、感染性心内膜炎、消化道溃疡
⑤长时间/有创复苏
溶栓是否成功的标准
1.胸痛缓解或消失
2.心电图ST段回降＞50%
3.2小时内出现再灌注性心律失常（窦缓、窦速 加速性室性自主心率、房室传导阻滞或传导阻塞突然改变或消失）
4.cTnT峰值提前至发病后12h内
或直接根据冠脉造影提示是否冠脉再通
抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷
抗凝治疗：肝素
消除心律失常
室早、室速：利多卡因；反复发作：胺碘酮
室颤/持续多样性室速：除颤
缓慢性心律失常：阿托品
二度/三度房室传导阻滞：心脏起搏器
室上性快速性心律失常：同步直流电复律
控制低血压与休克
球囊反搏术
治疗心衰
急性左心衰
吗啡、利尿剂...
24h内不宜使用洋地黄
其他治疗
B受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、ACEI
极化液疗法
促进钾离子进入心胞，↓心律失常发生的可能性
疼痛：胸痛
氧疗、饮食护理、药物
12h内绝对卧床休息，限制探视
24h内床上活动
第三天：床旁活动
第四天：增加活动量
第5-7天：室内行走
早期活动，防止血栓形成
活动无耐力
活动中监测
避免/停止运动指征：运动是HR↑≥20次每分 舒张压≥110mmHg
有便秘的危险
评估排便情况
指导病人通便措施
①多食富含纤维素的食物
②每天早晨给予蜂蜜20ml+温开水同饮（无糖尿病者）
③适当腹部按摩（顺时针）
④缓泻药（无腹泻）
⑤避免用力排便
⑥床栏坐便器
⑦低压盐水灌肠
潜在并发症：心律失常、休克急性左心衰、猝死
恐惧
冠心病二级预防ABCDE原则
