肠梗阻

《外科学》第九版教材 小肠疾病，概括了分类、 病理生理、 临床表现、 影像学检查等。

肠梗阻

• 1. 分类
  • 1. 原因分类
    • 1. 机械性
      • 1. 肠腔堵塞
        • 寄生虫、粪块、胆石、异物
      • 2. 肠管受压
        • 黏连带压迫、粘连等致肠扭转、嵌顿疝或肿瘤压迫等
      • 3. 肠壁病变
        • 先天肠闭锁、炎症性狭窄、肠肿瘤等
    • 2. 动力性
      • 1. 麻痹性肠梗阻
        • 急性弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿或感染、低钾血症
      • 2. 痉挛性肠梗阻
        • 慢性铅中毒、肠道功能紊乱
    • 3. 血运性
      • 肠系膜栓塞或血栓形成
    • 4. 假性肠梗阻
      • 原因不明，表现为肠蠕动障碍
  • 2. 血运有无障碍
    • 1. 单纯性肠梗阻：
      • 肠内容物通过受阻，无血运障碍
    • 2. 绞窄性肠梗阻：
      • 梗阻伴有肠壁血运障碍
  • 3. 肠梗阻部位
    • 1. 高位小肠梗阻
    • 2. 低位小肠梗阻
    • 3. 结肠梗阻：
      • 属于闭袢性肠梗阻
• 2. 病理生理
  • 1. 肠道
    • 1. 早期
      • 1. 梗阻以上
        • 近段肠管蠕动增强、扩张
      • 2. 梗阻以下
        • 空虚
    • 2. 中期
      • 肠管扩张严重，肠壁压力高，静脉回流受阻
      • 肠壁充血、水肿、增厚，暗红色
    • 3. 后期（绞窄性）
      • 动脉血运障碍，肠管黑紫色，坏死穿孔，腹腔内粪臭味渗出液
    • 4. 闭袢性梗阻
      • 肠腔内压力极高，易缺血坏死、穿孔，继发弥漫性腹膜炎
  • 2. 全身
    • 1. 水、电解质和酸碱失衡
      • 1. 十二指肠梗阻：
        • 丢失 HCI
          • 继发代谢性碱中毒
      • 2. 小肠梗阻：
        • 丢失碱性肠液
          • 继发代谢性酸中毒
    • 2. 血容量下降
      • 胃肠液每日 8000ml，丢失于体外、肠腔内、腹腔内
        • 导致低血容量休克
  • 3. 休克
    • 肠道水肿及血运障碍，导致细菌和毒素移位
      • 导致感染中毒性休克
  • 4. 呼吸和心脏功能障碍
    • 腹胀→腹内压升高→膈肌升高、下腔静脉回流较少
• 3. 临床表现
  • 症状
    • 1. 痛
      • 阵发性绞痛，自觉“气块”窜动，持续剧烈腹痛提示绞窄
    • 2. 吐
      • 高位梗阻（呕吐早、频繁）、低位梗阻（呕吐晚、呈粪样）
    • 3. 胀
      • 全腹胀（低位梗阻、麻痹性梗阻常见）、继发弥漫腹膜炎（严重腹胀）
    • 4. 闭
      • 停止排气排便；绞窄性肠梗阻可有血性粘液粪便排出
  • 体征
    • 1. 视
      • 肠型、蠕动波、腹部不对称腹胀
    • 2. 触
      • 单纯梗阻（压痛）、绞窄（压痛、反跳痛、肌紧张）
    • 3. 叩
      • 绞窄时移动性浊音（+）
    • 4. 听
      • 机械性肠梗阻（气过水声、金属性肠鸣音）、麻痹性肠梗阻（肠鸣音减弱、消失）
• 4. 影像学检查
  • X 线
    • 1. 腹平片：
      • 多数气-液平面、气胀肠袢。
    • 2. “鱼骨刺”状：
      • 空肠黏膜
    • 3. “结肠袋”：
      • 结肠梗阻
• 5. 诊断
  • 1. 是否肠梗阻？什么性质?
    • 1. 是机械性还是麻痹性？
      • 机械性：
        • 绞痛+肠鸣音亢进+X 线部分肠管气液平
      • 麻痹性：
        • 腹胀+肠鸣音减弱或消失+X 线全部肠管（包括结肠）扩张
    • 2. 是单纯性还是绞窄性？
      • ①腹痛持续性剧烈疼痛。
      • ②病情发展迅速，早期出现休克。
      • ③有明显腹膜刺激征
      • ④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。
      • ⑤消化道出血者。
      • ⑥腹部 X 线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
    • 3. 是完全性还是不完全性的？
  • 2. 是什么部位？
    • 1. 高位：
      • 呕吐早，频繁；
    • 2. 低位：
      • 呕吐晚，粪样呕吐物，腹胀明显
  • 3. 是什么原因？
    • ①粘连性肠梗阻：
      • 既往腹部手术、损伤或炎症史者；
    • ②新生婴儿：
      • 肠道先天性畸形；
    • ③2 岁以内小儿：
      • 肠套叠；
    • ④儿童：
      • 蛔虫团；
    • ⑤老年人：
      • 肿瘤及粪块堵塞
• 6. 治疗
  • 1. 基础治疗
    • 1. 胃肠减压
      • 
      • 治疗肠梗阻的重要方法
      • 胃管或小肠减压管
    • 2. 补液
      • 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
    • 3. 抗感染
      • 肠屏障功能受损导致；
      • 加用抗厌氧菌的抗生素
    • 4. 其他治疗
      • 生长抑素、镇静剂、解痉剂
  • 2. 手术治疗
    • 1. 手术指征
      • 绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形、非手术治疗无效
    • 2. 单纯解除梗阻的手术
      • 粘连松解术、肠套叠或肠扭转复位术
    • 3. 肠切除吻合术
      • 是否绞窄的判断（同嵌顿性疝）；
      • 大量绞窄肠管活性不能确定，先还纳腹腔观察 24 小时，必要时二次开腹探查
    • 4. 肠短路吻合术
      • 晚期肿瘤已浸润固定
    • 5. 肠造口或肠外置术+二期手术
      • 低位肠梗阻，尤其结肠适用；
      • 病人情况极严重，不能耐受复杂手术
• 7. 常见的肠梗阻类型
  • 1. 粘连性肠梗阻
    • 1. 临床特点
      • 1.最常见（40-60%）
      • 2.腹腔内手术、炎症史
      • 3.机械性肠梗阻为主要表现
    • 2. 治疗
      • 1.单纯性肠梗阻多非手术治疗
      • 2.手术治疗仅适用于绞窄、反复发作、长期保守无效者
  • 2. 肠扭转
    • 1. 临床特点
      • 1.闭袢、绞窄性；
      • 2.多见于术后粘连、乙状结肠冗长、饱餐后剧烈运动等
      • 3.小肠扭转多见于青壮年；
      • 4.乙状结肠扭转多见于男性老年人，X 线见巨大的马蹄状双腔充气肠袢，钡灌肠呈“鸟嘴”形。
    • 2. 治疗
      • 1.小肠扭转：
        • 扭转复位术或切除吻合术
      • 2.乙状结肠多：
        • 早期行肛管减压、后期行肠切除吻合或造瘘术
  • 3. 肠套叠
    • 1. 临床特点
      • 1.2 岁以下的儿童常见；多为回-结肠型
      • 2.腹痛、血便（果酱样）和腹部肿块
      • 3.腹部触及腊肠形肿块
      • 4.钡灌肠“杯口状”、“弹簧状”表现
    • 2. 治疗
      • 早期 非手术疗法
        • 空气灌肠复位，90%有效
      • 有腹膜刺激征者手术
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