导图社区 第四节 心律失常
这是一个关于第四节 心律失常的思维导图，定义：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常，使心脏的活动规律发生紊乱。
这是一个关于第十二章颅内压增高的思维导图，整理了概述、 病因、 临床表现、 辅助检查、 治疗、 护理诊断等。
这是一个关于第七节糖尿病的思维导图，很好地整理了机制、 概述、 临床表现主要内容，有助于知识点的理解与记忆，适用于考试复习！
这是一个关于第六章产褥期管理的思维导图，介绍了正常产褥期、产褥期妇女的护理、 正常新生儿的护理等几个方面。
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第四节 心律失常
概述
概念
心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常，使心脏的活动规律发生紊乱
心脏内传导
窦房结→结间束→房室结→房室束（希氏束）→左右束支→浦肯野纤维
窦房结：自律性最强，心脏的起搏点 房室结：a.房室传导（避免心脏同时收缩） b.由右冠状动脉供血：当右冠状动脉/下壁心梗—房室传导阻滞
分类
冲动形成异常
窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏
异位心率
被动型：逸搏、逸搏心率
主动性：期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动
冲动传导异常
生理性：干扰、干扰性房室分离
病理性：心脏传导阻滞、折返心律
房室间传导途径异常：预激综合征
发病机制
折返：快速性心律失常最常见的发病机制
抗心律失常药
I类 Na
IA
奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
IB
美西律、利多卡因、苯妥英钠
我本美丽
室性心动过速
IC
氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（C罗）
II类 B受体
美托洛尔
III类 K
胺碘酮
IV类 钙
维拉帕米、地尔硫卓
快速性室上性心律失常
正常心率
60-100次/分
I、II、aVF直立、aVR倒置
PR间期：0.12-0.20s（3-5小个）
常见的心律失常
窦性心律失常
窦性心动过速
频率＞100次/分（P-P间隔＜0.6s）
健康人
吸烟、饮酒、咖啡、体力活动、情绪激动
病理状态
发热、甲亢、贫血、心肌缺血、心衰、应用肾上腺素/阿托品
治疗：一般不治疗，必要时使用美托洛尔、地尔硫卓
窦性心动过缓
频率＜60次/分（P-P间隔＞1s）
健康青年人、运动员、睡眠状态
颅内疾患（颅内高压：Cushing综合征）、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸、 B受体拮抗剂使用、非二氢吡啶类钙通道抑制剂、洋地黄、胺碘酮、拟胆碱药
一般不治疗；当HR过慢导致CO不足时： 阿托品/异丙肾上腺素，但效果不佳，且易有不良反应， 应考虑心脏起搏器
窦性心律不齐
P-P/R-R长短不一（常见于青少年）
窦性停搏
窦房结在较长时间内不能产生冲动
长的PP间期与窦性PP间期无倍数关系
病态窦房结综合征（病窦综合征）
临床表现 ①轻者：头晕 黑蒙 乏力 心绞痛等 ②重者：阿斯综合征或猝死 （阿斯综合征：心脏供血暂停时间较长，产生心源性晕厥伴抽搐）
心电图特征
①非药物引起的持续而显著的窦缓（50次/min下）
②窦性停搏与窦房传导阻滞
③窦房传导阻滞+房室传导阻滞
④心动过缓-心动过速综合征（慢快综合征）
⑤长间歇后可见房室交界区性逸搏心率
治疗：无症状：不需治疗 严重：安装起搏器
子主题
房性心律失常
房性早搏
心电图
①提前出现的P波（PR间期＞0.12s），形态与窦性P波不同
②QRS波群形态正常
③不完全代偿间歇
治疗要点
通常无需治疗
药物：B受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮
房速
房扑
病因 （折返机制）
风心病、冠心病、高心病、无器质性心脏病
规律的锯齿状F波
心房率：250-300次/每分
最有效方法：同步直流电复律
血流动力学不稳定：同步直流电复律，快速心房起搏终止
血流动力学稳定：B受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、洋地黄（减慢心室率）
房颤
病因
正常人情绪激动、运动、急性乙醇中毒
常见于器质性心脏病病人
冠心病、高心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、甲亢性心脏病
临床表现
①轻重受房率快慢影响
②血栓形成
多在左心耳
二尖瓣狭/二尖瓣脱垂+房颤时，脑栓塞发生率↑
③心音强弱不等、心律绝对不奇、脉搏短绌
P波消失，代之大小不等、形态不等、间隔不均的f波，频率350-600次/min
RR间隔极不规则
QRS波正常
ABC（整体路径管理）
A：抗凝或卒中预防
B：症状管理
C：优化心血管合并症和危险因素管理
积极治疗心脏病
抗凝治疗
药物：维生素K拮抗剂（华法林） 非维生素K拮抗剂
心脏瓣膜病：华法林抗凝
①房颤持续时间＞48h：复律前有效抗凝3周（INR2.0-3.0） 复律后有效抗凝4周
前三后四
②房颤发作＜48h：肝素/低分子肝素/NOAC治疗下可直接复律
③房颤＞48h+血流动力学不稳定：立即心脏复律
血流动力学不稳定：心绞痛、心梗、休克、水肿
④复律后口服抗凝药时间：取决于是否存在卒中的危险因素
转复、维持窦性心律
胺碘酮：维持窦律常用药物，尤其是器质性心脏病病人
房颤持续发作+血流动力学障碍：首选电复律
房室交界区性心律失常
阵发性室上性心动过速 （与房室交界区相关的折返性）
室性早搏：①提前出现的宽大畸形QRS波，无P波（完全性代偿间歇）②治疗：利多卡因
宽大畸形无P波（老婆）
概念：与房室交界区相关的折返性心动过速或称为阵发性室上性心动过速
突发突止
听诊心律绝对规则、心音强弱恒定
心率150-250次/分，节律规则
逆行P波 （II、IIIaVF导联导致）
QRS波形态正常
治疗
急性发作期
①刺激迷走神经
诱导恶心、Valsalva动作（深吸气后屏气，再用力做呼气动作） 按压颈动脉窦（勿双侧按压）
将面部浸入冰水中
②腺苷（首选） 钙通道阻滞剂
③洋地黄类
④B受体拮抗剂、普罗帕酮
⑤血流动力学不稳定：同步直流电复律
预防复发
射频消融术
室性心律失常
室早（最常见）
提前出现的QRS波群、宽大畸形、无P波
ST段、T波方向与QRS主波方向相反
完全代偿间歇
其他类型
二联律：正、早
三联律：正、正、早
成对期前收缩：早、早
R on T现象：R波落在前一个T波上
多行性/多源性室早：多个不用形态的QRS波
危
无器质性心脏病
不建议使用抗心律失常药
选用：B受体拮抗剂、美西律、普罗帕酮，不应使用胺碘酮
器质性心脏病
急性心肌缺血
再灌注 不主张利多卡因等抗心律失常药
慢性心脏病
避免使用I类抗心律失常药 B受体拮抗剂
室速
连续3个/3个以上的室早
冠心病（最常见）：尤其是心肌梗死
持续性室速，伴有明显血流动力学障碍
心率轻度不规则
3个或以上的室早
P波与QRS波无固定关系
心室夺获、室性融合波：确诊
无血流动力学障碍
胺碘酮、利多卡因
血流动力学障碍
电复律
室扑、室颤（危）
三无：大动脉搏动消失、听诊心音消失、血压无法测到
室扑
正弦波
大而规律、频率150-300次/min
室颤
波形、振幅、频率及不规则
立即非同步电复律
房室传导阻滞
一度房室传导阻滞
PR间期＞0.2s
三口到齐，拉开距离
二度房室传导阻滞
I型：PR间期逐渐延长，直至QRS漏掉
I型逐渐延长直至漏掉
II型：PR间期固定，P波后的QRS波群成比例脱落（2：1/3：1）
II型二固
三度房室传导阻滞
P波与QRS波毫无关系
二度II型、三度（危）：心脏起搏
护理问题
活动无耐力 与心悸和CO下下降有关
影响C哦：绝对卧床休息
少食多餐、避免过饱
潜在并发症：猝死
潜在
频发室早、多源性室早、联律性室早、R onT室早
阵发性室上速
二度II性房室传导阻滞
随时
阵发性室速、室颤、三度房室传导阻滞
潜在并发症：血栓、栓塞
又受伤的危险：与头晕、晕厥有关
用药护理
利多卡因
中枢抑制
奎尼丁
心脏毒性
心外毒性更严重，肺纤维化
恐惧、焦虑、潜在并发症：心衰
