胸壁、胸膜疾病病人的护理

外科护理学，第十九章胸壁、胸膜疾病病人的护理，整理了分类、临床表现、辅助检查、处理原则、护理诊断等。

胸壁、胸膜疾病病人的护理

脓胸

分类

急性脓胸

多为继发性感染，致病菌以肺炎链球菌多见，随着抗生素的广泛应用，耐药性金黄色葡萄球菌所致脓胸大大增多，特别以小儿多见，且感染不易控制

感染途径

淋巴途径

直接侵入

血源性播撒

最主要的原发病灶是肺部感染，少数是胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位感染病灶

病理

1期（肺炎旁积液期）

2期（脓性纤维蛋白期）

慢性脓胸

急性脓胸的病程如果超过3个月，即进入慢性脓胸期

3期（慢性机化期）

临床表现

1.急性脓胸

(1)症状：常有高热、脉速、食欲减退、呼吸急促、胸痛及全身不适。积脓较多者有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。

(2)体征：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；触诊语音震颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱或消失。

2.慢性脓胸

(1)症状：常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；有时可伴有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。

(2)体征：可见胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄；支气管及纵隔偏向患侧；听诊呼吸音减弱或消失；可有样状指/趾；严重者有脊柱侧凸。

辅助检查

实验室检查

胸部超声检查 是目前最常用的辅助检查方法

胸部×线

(1)急性脓胸：少量积液显示肋膈角变钝；中等量以上积液则显示内低外高的弧形致密影，呈典型的S形(Ellis线)；大量积液患侧呈大片致密阴影；如伴有支气管瘘、食管瘘，可出现气液平面；局限性脓胸于相应部位呈包裹阴影。

(2)慢性脓胸：X线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄及大片密度增强模糊阴影，膈肌升高，纵隔移向患侧。脓腔造影或瘘管造影可明确脓腔范围和部位，但支气管胸膜瘘者慎用或禁用。

胸膜腔穿刺抽得脓液即可确诊

处理原则

急性脓胸

消除病因，控制感染，尽早排尽积脓，全身支持治疗

慢性脓胸

手术治疗

护理诊断/问题

1. 气体交换障碍 与脓液压迫肺组织、胸壁运动受到限制有关。 2.急性疼痛 与炎症刺激有关。 3.体温过高 与感染有关。 4.营养失调：低于机体需要量与营养素摄入不足、代谢增加、消耗增加有关。

护理措施

术前护理

加强营养

改善呼吸功能

(1)体位：取半坐卧位有支气管胸膜瘘者取患侧卧位。 (2)吸氧：根据病人呼吸情况给氧，氧流量2~4L/min。 (3)保持呼吸道通畅 (4)引流脓液

术后护理

病情观察

维持有效呼吸

保持有效的胸腔闭式引流

健康教育

胸壁、胸膜肿瘤

胸壁肿瘤

原发性胸壁肿瘤

继发性胸壁肿瘤

胸部X线诊断

胸膜肿瘤

原发性胸膜肿瘤

弥漫性恶性胸膜间皮瘤

手术切除

常见症状有呼吸困难、持续性剧烈胸痛、干咳等，常伴有大量血性胸腔积液。肿瘤侵犯肺或支气管，可继发少量咯血。偶尔可见同侧Horner综合征或上腔静脉综合征。晚期一般可有全身不适、厌食、消瘦、全身衰竭等。

局限性胸膜间皮瘤

控制胸膜腔渗液

绝大多数呈良性表现，咳嗽、胸痛和发热为常见表现，约50%无症状

继发性胸膜肿瘤

大多数胸膜转移瘤病人往往无症状，而在胸部X线检查时发现胸膜腔渗液。

护理措施

心理护理

疼痛护理

胸腔闭式引流的护理

胸腔内化学治疗的护理

漏斗胸

临床表现

1.症状 病人在婴儿期多无明显症状。部分病人常体型瘦弱，不好动，易患上呼吸道感染，活动能力受限。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。畸形严重者，凹陷部压迫心、肺，影响心肺功能。青少年或成年病人的肺功能检查常表现为用力呼气量和最大通气量明显降低。

2.体征 除胸廓凹陷畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。

辅助检查

心电图

胸部x线

胸部CT

处理原则

轻度畸形不需要特殊处理，多可随年龄增长自行矫正。

畸形严重者，应早期手术治疗，一般不早于3岁。3~12岁为最佳手术时机

微创漏斗胸矫正术(Nuss手术)为当今首选术式

护理措施

术前护理

心理护理、营养支持、术前准备

术后护理

监测生命体征 心电监护12~24h，持续低流量吸氧，

保持呼吸道通畅 全麻术后后去枕平卧，头部偏向一侧，予鼻导管给氧

胸腔闭式引流护理 妥善固定管道，保持有效引流，定时挤压、防止堵管，避免打折。密切观察，正常情况下术后1~2d拔管。

体位及运动 术后需保持平卧于硬板床，盖被轻薄，避免胸部负重。严禁翻身侧卧，术后1d即可下床活动。术后第4~5d可进行日常活动

饮食护理 术后麻醉清醒4~6h，无腹胀、恶心、呕吐症状即可进食，一般先进食流质、半流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。

并发症的护理

气胸、感染

健康教育

注药前将胸水抽净，注药后每 30min更换一次体位，使药物充分均匀分布于胸膜腔

漏斗胸(funnel chest)是最常见的先天性胸壁畸形，是指胸骨连同肋骨向内、向后凹陷呈舟状或漏斗状的胸壁畸形，常以胸骨体剑突根部凹陷最深。漏斗胸的发病率男性高于女性。

指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染

指发生在胸壁深层组织的肿瘤，如骨骼、骨膜、肌肉、血管及神经等组织，不包括皮肤、皮下组织和乳腺肿瘤。