导图社区 外科学——麻醉
人卫第9版外科学第六章麻醉思维导图,介绍了麻醉前准备和用药、全身麻醉(中枢)、局部麻醉/(外周)等。
编辑于2024-04-18 13:35:41这是一个关于41胰腺疾病的思维导图,急性胰腺炎( AP ):是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者为轻型,预后良好。10%-20%为重型,临床经过凶险,死亡率高。
这是一个关于35小肠疾病的思维导图,小肠疾病是指发生在小肠的各种疾病,包括小肠损伤出血性疾病、小肠血管相关性疾病、小肠炎性疾病、肠梗阻、小肠肿瘤等。这些疾病可能由多种原因引起,如腹部外伤、感染、粘连等。
这是一个关于33急性化脓性腹膜炎的思维导图,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,分为继发性和原发性腹膜炎,介绍了概述、病理、分类、临床表现、辅助检查、治疗等。
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这是一个关于41胰腺疾病的思维导图,急性胰腺炎( AP ):是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者为轻型,预后良好。10%-20%为重型,临床经过凶险,死亡率高。
这是一个关于35小肠疾病的思维导图,小肠疾病是指发生在小肠的各种疾病,包括小肠损伤出血性疾病、小肠血管相关性疾病、小肠炎性疾病、肠梗阻、小肠肿瘤等。这些疾病可能由多种原因引起,如腹部外伤、感染、粘连等。
这是一个关于33急性化脓性腹膜炎的思维导图,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,分为继发性和原发性腹膜炎,介绍了概述、病理、分类、临床表现、辅助检查、治疗等。
麻醉
应用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉,从而消除手术时的疼痛
麻醉前准备和用药
麻醉前评估
(一)病史采集 1.详细全面地了解病人的病史,过敏史,青光眼 2.麻醉风险因素 3.麻醉史 (二)体格检查 1.全面细致的体格检查 2.充分的气道评估,具体包括面罩通气和气管插管条件评估两部分 3.对合并内科疾病病人,应进行有针对性的相关系统查体 (三)实验室检查 1.对择期手术病人完成血尿常规,肝肾功能,凝血功能,感染指标,心电图及胸片等常规检查 2.对年龄较大,合并系统性疾病,实施复杂手术病人,应针对其具体情况,完善相关特殊检查,以充分评估手术及麻醉风险,预防并发症 (四)体格状态评估分级( ASA classification ) 1.临床常用美国麻醉医师协会颁布的全身健康状况分级 2.围术期死亡率与 ASA 分级关系密切 ◆ I ~ II 级病人对麻醉和手术的耐受性良好,风险性较小 ◆ III 级病人的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉和手术的耐受能力减弱,风险性较大 ◆ IV 级病人因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风险性很大 ◆ v 级者为濒死病人,麻醉和手术都异常危险,不宜行择期手术 (五)合并疾病的麻醉前评估 根据手术风险的大小进行充分评估,及时纠正可逆因 素,使病人以最佳状态应对手术
麻醉前准备
(一)纠正或改善病理生理状态
1.贫血(80g/ L )、低蛋白血症(30g/ L ) 2.水、电解质及酸碱平衡 3.高血压(180/100是最低要求),降压药用到手术当天;停用中枢抑制性降压药,以免术中顽固性低血压和心动过缓; B 受体阻滞剂 手术日晨,停药可诱发高血压、心动过速、心肌缺血 5.糖尿病:血糖≤8.3mmol/ L ,尿糖低于(++),尿酮体阴性 6.冠心病 7.戒烟2周,控制呼吸道感染1周
(二)心理准备
①病人术前的紧张、焦虑或恐惧感可致中枢神经和交感神经系统过度兴奋,对整个围手术期产生影响 ②对于过度紧张而难以自控者,应配合药物治疗
(三)胃肠道准备
1.择期手术前应常规排空胃,以避免反流误吸、窒息和吸入性肺炎 2.择期手术病人,无论选择何种麻醉方法,术前应禁食至少6~8小时(根据食物种类):新生儿、婴幼儿禁食至少4~6小时(根据食物种类),禁饮2小时 3. 成人术前6h禁固体食物,2h禁水已成为麻醉前准备新标 准
(四)麻醉用品、设备及药品的准备——无论实施何种麻醉,都必须准备麻醉机、气道管理设备和各种药品 (五)知情同意——向病人和(或)其家属说明将采取的麻醉方式、围手术期可能发生的各种意外情况和并发症、手术前后的注意事项等,并签署知情同意书
麻醉前用药
目的
①镇静:消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪;同时也可增强全身麻醉药的效果;减少全麻药用量及其副作用;对一些不良刺激可产生遗忘作用 ②镇痛:提高病人的痛阈 ③抑制腺体分泌:抑制呼吸道腺体的分泌功能,减少唾液分泌,保持口腔内的干燥,以防发生误吸 ④抑制不良反射:消除因手术或麻醉引起的不良反射,特别是迷走神经反射,抑制因激动或疼引起的交感神经兴奋,以维持血液动力学的稳定
注意事项⚠️
①麻醉前30~60分钟用药 ②镇静安定类药:一般情况差、年老、休克及甲低者,减量;年轻体壮、紧张及甲亢者,增量;1岁以内婴儿不用 ③麻醉性镇痛药:呼吸功能不全、颅内压高及产妇,不用 ④抗胆碱药:小儿用量较大;心动过速、高热者少用
全身麻醉(中枢)
全身麻醉:麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛 麻醉药对中枢神经系统的抑制完全可逆 1.抑制程度与血药浓度有关 2.药物被代谢或排出,病人神志和各种反射逐渐恢复
全身麻醉药
吸入麻醉药
经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物
理化性质
(1)吸入麻醉药的强度以最低肺泡浓度(MAC)衡量 (2) MAC 是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 (3)吸入麻醉药的强度与其油/气分配系数(脂溶性)成正比关系。油/气分配系数越高,麻醉效能越强, MAC 越小 (4)吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数(溶解度)相关。越低可控性越强
氧化亚氮:麻醉性能较弱,临床常与其他全麻药复合应用于麻醉维持,常用吸入浓度为50%~70%。 七氟烷:麻醉性能较强,可用于麻醉诱导和维持,维持麻醉浓度为1.5%~2.5% 地氟烷:麻醉性能较弱,可用于麻醉诱导和维持:需要特殊的蒸发器,适合于心脏病人及门诊病人
静脉麻醉药
经静脉注射进入体内 与吸入麻醉药相比,其优点为诱导快,对呼吸道无刺激,无环境污染,术后恶心、呕吐发生率低
1.氯胺酮 >镇痛作用显著,临床可用于全麻诱导及维持 2.依托咪酯 >对循环影响小,并轻度扩张冠状动脉,短效催眠药 >临床可用于全麻诱导,尤其是年老体弱和危重病人的麻醉 静脉麻醉药 3.丙泊酚 >轻微镇痛,临床应用于全麻静脉诱导,可持续输注与其他全 麻药复合应用于麻醉维持,个体差异较大 4.咪达唑仑(苯二氮卓类) >临床应用于术前镇静,麻醉诱导和维持,亦可作为局麻辅 助用药和 ICU 病人镇静用药 5.右旋美托咪定 >临床应用于术中镇静,全麻辅助用药,机械通气病人镇静
辅助药物
肌肉松弛药
阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛
去极化肌松药——琥珀胆碱——使突触后膜不能复极化而处于持续的去极化状态 非去极化肌松药——筒箭毒碱,维库溴铵,罗库溴铵(起效最快),顺式阿曲库铵——与突触后膜的乙酰胆碱受体结合,不引起突触后膜去极化
⚠️ (1)应建立人工气道,并施行辅助或控制呼吸 (2)肌松药无镇静、镇痛作用,不能单独应用,应与其他全麻药联合应用 (3)应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高,眼内压和颅内压升高 (4)低体温可延长肌松药的作用时间:吸入麻醉药等可增强非去极化肌松药的作用 (5)合并有神经﹣肌肉接头疾病者,如重症肌无力,禁忌应用非去极化肌松药 (6)某些肌松药有组胺释放作用,有哮喘史及过敏体质者慎用
麻醉性镇痛药
吗啡→麻醉前用药和麻醉辅助药 哌替啶(杜冷丁)→麻醉前用药,急性疼痛,与异丙嗪或氟哌利多合用昨晚区域麻醉的辅助用药 芬太尼→术中,术后镇痛 瑞芬太尼→超短效镇痛药 舒芬太尼→对循环系统干扰小,适用于心血管手术麻醉
全身麻醉的实施
全身麻醉的诱导
指病人接受全麻药后,由清醒状态到神志消失,并进入全麻状态后进行气管内插管
面罩吸入诱导法:多用于小儿诱导
静脉诱导法:先面罩吸入纯氧2~3分钟→给静脉麻醉药→待神志消失后再注入肌松药→呼吸停止后行面罩人工呼吸→再行气管内插管 优点:与吸入诱导法相比,静脉诱导较迅速,病人也较舒适 无环境污染 缺点:麻醉深度的分期不明显,对循环干扰较大
全身麻醉维持
吸入麻醉药维持 (1)临床上常将N2O-O2-挥发性麻醉药合用来维持麻醉,必要时可加用肌松药 (2)使用N2O时,应监测吸入氧浓度及SpO2,吸入氧浓度不低于30%。 (3)有条件者可连续监测吸入和呼出的吸入麻醉药浓度,使麻醉深度更容易控制
静脉麻醉药维持 (1)静脉给药方法有单次、分次、连续注入法三种 (2)单一的静脉全麻药仅适用于全麻诱导和短小手术的麻醉维持,对复杂或时间较长的手术,多选择复合全身麻醉
复合全身麻醉:指两种或两种以上的全麻药和/或麻醉方法复合应用,彼此取长补短,以达到最佳临床麻醉效果
(1)全静脉麻醉( total intravenous anesthesia , TIVA )是指在静脉麻醉诱导后,采用多种短效静脉麻醉药复合应用,以间断或连续静脉注射法维持麻醉。 (2)静﹣吸复合麻醉:全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志,给药时机较难掌握,有时麻醉可突然减浅;因此,常吸入一定量的挥发性麻醉药以保持麻醉的稳定
麻醉深度判断
呼吸道的管理
维持气道通畅性(先决条件)
舌后坠的处理:1.将病人的头后仰或托起下颌2.必要时可置入口咽或鼻咽通气道
人工气道
面罩通气 气管内插管(最常用) 喉罩和喉管
气管内插管术
喉罩
并发症及防治
反流与误吸
原因:饱胃及胃排空延迟:禁食时间短、腹内压升高
临床表现
1.一般表现:恶心、呕吐,伴有唾液增多,频繁的吞咽动作、痉挛性呼吸等。 2.急性呼吸道梗阻、窒息 3.Mendelson综合征(哮喘样综合征):紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿、肺不张;吸入胃液后出现 4.吸入性肺不张 5.吸入性肺炎:哮鸣音和啰音;肺斑片状阴影、肺水肿
治疗 关键在于及时发现和采取有效措施,以免发生气道梗阻窒息 ①头低脚高,偏向一侧 ②重建通气道,体位,吸引反流物 ③支气管冲洗、肺灌洗 ④呼吸支持、纠正低氧血症: PEEP 5~10cmH2O ⑤激素的应用:早期应用,早期停药,用2-3d ⑥气管镜 ⑦其他支持疗法:体液、监测、利尿、正性肌力药 ⑧抗生素治疗 ⑨支气管扩张药:抑制支气管痉挛,改善 V / Q ;氨茶碱
预防
主要是针对构成误吸和肺损害的原因采取措施 1.禁食和促胃排空:饱胃病人全麻前可置入硬制的粗胃管尽量排空胃内容,应用药物抗呕吐、抗酸、抑制胃液量 2.饱胃病人的麻醉诱导:清醒插管;体位的选择;诱导药物的选择;反射恢复后拔管 3.采用附有低压、高容量套囊的气管导管
呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻
原因
机械性梗阻:舌后坠,口腔分泌物或血液或异物堵塞,猴头水肿 ①不全梗阻:呼吸困难并有鼾声 ②完全梗阻:鼻翼扇动和三凹征
喉痉挛:吸气性呼吸困难,吸气时有喉鸣声,可因缺氧而发绀
治疗: 轻度→经面罩加压给氧 重度→应用肌松药后行控制通气或经环甲膜穿刺置管行加压给氧 预防→避免在浅麻醉时刺激喉头
下呼吸道梗阻
常见原因:支气管痉挛、气管导管扭折、导管斜面堵塞、分泌物或误吸物堵塞气道
支气管痉挛 多发生于有哮喘史或慢性阻塞性肺疾病的病人 肺部听诊可闻及哮鸣音,梗阻严重者甚至呼吸音消失,CO2潴留、缺氧血症、心动过速等 预防及治疗:维持适当的麻醉深度和良好的氧合;氯胺酮和吸入麻醉药有扩张支气管的作用,是哮喘病人的首选药物 支气管痉挛时,可缓慢静脉注射氨茶碱250500mg、氢化可的松100mg或吸入支气管扩张药物,并增加吸氧浓度,保证良好的氧合指数 防止缺氧
通气量不足 主要表现为CO2潴留,可伴有低氧血症 麻醉期:主要是由于各种麻醉药产生的中枢性和外周的呼吸抑制,同时辅助呼吸或控制呼吸的分钟通气量不足所致 处理:增加潮气量或呼吸频率 全身麻醉后:主要是各种麻醉药物的残留作用,引起中枢性呼吸抑制和呼吸肌功能障碍的结果 处理:行辅助或控制呼吸直呼吸功能完全恢复,必要时以拮抗药逆转
低氧血症
低血压
高血压
心律失常
高热,抽搐和惊厥
局部麻醉(外周)
局麻药
分类
酯类:普鲁卡因,丁卡因
酰胺类:利多卡因,布比卡因,罗哌卡因
理化性质
●解离常数( pKa ):① pKa 越大,起效时间越长;② pKa 越大,弥 散性能越差 ●脂溶性:脂溶性越高,麻醉效能越强。 ●蛋白结合率:血浆蛋白结合率越高,作用时间越长,不易通过胎盘
⑴吸收:影响药物吸收的因素→①药物剂量②注药部位③局麻药的性能④血管收缩药——肾上腺素(使血管收缩,延缓局麻药吸收,延长作业时间,减少毒性反应,但对布比卡因和罗哌卡因作用小,高血压和中末血管🈲用) ⑵分布:血→肺→血供丰富器官→血供差器官 ⑶生物转化和清除:酰胺类在肝中降解,酯类被假性胆碱脂酶降解,少量原型经肾排出
常用局麻药
1.普鲁卡因:毒性较小,适用于局部浸润麻醉,黏膜穿透力差不多,不用于表面麻醉和硬膜外阻滞 2.丁卡因:此药的黏膜穿透力强,适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞,毒性大,不用于浸润麻醉 3.利多卡因:组织弥散性能和黏膜穿透力都很好,可用于各种局麻方法,全能局麻药,应用最多 4.布比卡因:一种强效和长时效局麻药,常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞较适用于分娩镇痛,常浓度为0.125%~0.25%,穿透力强,不用于表面麻醉 5.罗派卡因:作用强度和药代动力学与布比卡因类似,但心脏毒性较低,硬膜外阻滞的选用浓度为0.25%~0.75%,高浓度0.75%~1%时,可较好地阻滞运动神经,尤其适用于硬膜外镇痛如术后和分娩镇痛,不用于表面麻醉,只作用于椎管内
局麻方法
表面麻醉
渗透力强的局麻药透过黏膜而阻滞黏膜下神经末梢 适用于眼、鼻、咽喉、尿道等处的浅表手术、内镜检查和治疗性操作。 有灌注、滴入、涂搽、喷雾方法 常用1-2%丁卡因,2-4%利多卡因
局部浸润
麻醉阻断手术部位神经末梢 常用药物:0.25-0.5%的利多卡因,0.5%普鲁卡因→需要一定容积 ⚠️一针技术,逐层浸润 注入药液需要有一定体积;为避免药理超过一次限量,应降低药液浓度;回抽无血再注药(避免注入血管);实脏组织无痛觉,不用注药酌情加肾上腺素(1:20-40万)
区域阻滞——围绕病灶四周注入麻药,阻滞进入手术区的神经纤维 优点:可避免浸润肿瘤组织;不会导致小肿块难以辨认;不会使局部解剖难以辨认。
神经阻滞
肋间神经阻滞 阻滞部位:肋骨角或腋后线处,紧贴肋骨下缘 并发症:气胸;局麻药毒性反应 指(或趾)神经阻滞 每指有左右两掌侧和两背侧共4条神经,指、趾、阴茎忌用肾上腺素
椎管内麻醉
解剖
正常脊柱四个生理性弯曲——颈,胸,腰,骶 连接椎弓的韧带从外至内——棘上韧带,棘间韧带,黄韧带 黄韧带:由弹力纤维构成,组织致密坚韧,针尖穿过有阻力,穿过后有落空感 皮肤至脊髓的解剖层次(背部正中): 皮肤→皮肤下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带(椎板间孔)→硬膜外腔→硬脊膜+硬脊膜下腔+蛛网膜→蛛网膜下腔(脑脊液)→软膜→脊髓
脊髓下端终止处: 成人:L1椎体下缘,10%超过L2椎体上缘 新生儿:L3椎体下缘 小儿腰穿选择L3以下间隙,成人腰穿选择L2以下间隙
脊神经共31对:颈( C )8、胸( T )12、腰( L ) 5、骶( S )5、尾( Co )1 脊神经粗细:运动神经纤维>感觉神经纤维>交感和副交感神经纤维 阻滞顺序:交感神经>感觉神经>运动神经
蛛网膜下隙阻滞(腰麻)
将局麻药注入到蛛网膜下隙,阻断部分脊神经的传导功能,引起相应支配区域的麻醉效果称为腰麻
适应证:2~3小时以内的手术,下腹、下肢、盆腔、肛门、会阴手术 禁忌证:休克、中枢神经系统疾病、脓毒症、穿刺部位感染、脊椎外伤、脊椎结核、急性心力衰竭或冠心病发作、精神病或不能合作者 给药方式:单次法、连续法 麻醉平面:低平面:<T10;中平面:T4-T10;高平面:>T4 局麻药液比重:重比重,等比重,轻比重 体位侧卧位:侧卧、屈曲、抱膝 成人穿刺点:L3-L4 成功标志:二次落空感、拔出针见脑脊液滴出 术后并发症:腰麻后头痛,尿潴留
硬膜外隙阻滞
穿刺成功标志:阻力消失,毛细血管负压 术中并发症:全脊髓麻醉
骶管阻滞
腰麻-硬膜外隙联合阻滞
不良反应
毒性反应
原因: ①一次剂量超过病人耐受量 ②误注入血管 ③注射部位血管丰富而未减量或未加肾上腺素 ④病人体质差,耐受力差,用少量也中毒一高敏反应
临床表现
NS : 轻度:舌唇麻木、头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、嗜睡、眩晕、寒战、语无伦次、注视困难、惊恐 严重者:出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥、昏迷、呼吸停止心血管系统 主要是抑制:早期 BP 升高、 HR 加快是中枢系统兴奋的果,其对心肌、传导系统、血管平滑肌产生直接抑制直至心跳停止
预防: ①一次用量不得超过限量 ②注药前回抽/边进针边注药 ③个体化用药/血运丰富减量 ④无禁忌者,加肾上腺素 ⑤术前用安定/巴比妥类药物 治疗 1. 停药、吸氧; 2. 轻度→地西洋0.1mg/ kg 或咪达唑仑3-5mg静注; 3.发生抽搐、惊厥→静注硫喷妥钠或琥珀胆碱后气管插管 4.低血压→麻黄素、间羟胺; 5.心率缓慢→阿托品; 6.呼吸心跳停止→心肺复苏+20%的脂肪乳(1.5ml/ kg , 最大12ml/ kg )
过敏反应
酯类多见,酰胺类少见 ●表现:荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、 BP 降低 ●治疗:给激素及抗组胺药,严重时静注肾上腺素0.2-0.5mg ●不必常规皮试,假阳性率40%