33急性化脓性腹膜炎

这是一个关于33急性化脓性腹膜炎的思维导图，急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔，分为继发性和原发性腹膜炎，介绍了概述、病理、分类、临床表现、辅助检查、治疗等。

急性化脓性腹膜炎

• 概述
  • 急性化脓性腹膜炎：细菌、化学刺激、物理损伤→腹膜、腹膜腔炎症
  • 病理
• 急性弥漫性腹膜炎
  • 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔，分为继发性和原发性腹膜炎
  • 分类
    • 继发性腹膜炎（最常见）
      • 腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散、手术中的腹腔污染等 主要致病菌为大肠埃希菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 一般为混合感染，毒性强
    • 原发性腹膜炎
      • 又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌
      • 致病途径
        • 血行播散﹣婴幼儿，上行感染﹣女性 直接扩散﹣泌尿系统，透壁感染﹣抵抗力下降
  • 临床表现
    • 腹痛：最主要的临床表现，呈持续性剧痛，常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位
    • 恶心、呕吐
      • 腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物 麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪水样内容物）
    • 体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。 开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，提示病情恶化
    • 感染中毒症状
      • 表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗 随病情演变出现眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现
    • 腹部体征
      • 视诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情恶化的重要标志
      • 触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异
      • 叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液一移动浊音阳性
      • 听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失
      • 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿
  • 辅助检查
    • 血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高
    • 腹部立位平片：肠腔积气并有多个小液平为→肠麻痹征象 胃肠穿孔→隔下游离气体
    • 超声：可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质
    • 腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液：可协助诊断，根据穿刺液的性质判断病因
      • 草绿色透明——结核性腹膜炎 黄色，浑浊，含胆汁、食物残渣——上消化道穿孔 血性、胰淀粉酶高——急性胰腺炎 稀薄、脓性、略臭——急性阑尾炎 血性、恶臭——绞窄性肠梗阻 不凝血——腹腔实质脏器破裂
    • CT 检查：估计腹腔渗液量、诊断腹腔实质性脏器病变
    • 直肠指检：发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。可经肛门直肠前穿刺抽液，已婚女性病人可作经阴道（超声）检查或经后穹窿穿刺检查
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 指征
        • ①对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 ②伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。 ③作为手术前的准备工作。
      • 体位
        • 一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。
        • 目的： 促使腹腔渗液→盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流） 腹肌松驰、膈肌↓→利于呼吸与循环
      • 禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气
      • 纠正水、电解质紊乱：纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等
      • 抗生素：选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整
      • 补充热量和营养支持：给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养
      • 镇静、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理
    • 手术治疗
      • 适应证
        • ①经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。 ②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。 ③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 ④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者
      • 原则：处理原发疾病，彻底清洁腹腔，建立充分引流，积极术后处理
      • 原发病的处理
        • 胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术； 化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；坏死的肠管应尽早切除。 积极手术探查，确定原发病。
      • 彻底清洁腹腔
        • 清除腹腔内的脓液及滲出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。
      • 充分引流
        • 将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。
        • 留置腹腔引流的指征：
          • ①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 ②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 ③手术部位有较多的渗液或渗血 ④已形成局限性脓肿
      • 术后处理
        • 继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，密切观察病情变化。