医学影像学：循环系统疾病诊断

包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、原发性心肌病、先天性心脏病、心包病变、主动脉病变、下肢动脉粥样硬化、肺动脉血栓栓塞。

循环系统疾病诊断

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD)
  • +冠状动脉功能性病变（痉挛）——冠心病（CHD)
  • X线
    • 心影不同程度增大； 左心衰——肺淤血、肺水肿+左心房增大
    • 急性心肌梗死——心包积液、胸腔积液、下肺叶渗出性改变
    • 并发症：室壁瘤——左心缘局限性膨突； 室间隔穿孔——肺充血、肺淤血、肺水肿
  • 心血管造影
    • 冠状动脉造影
    • 左心室造影
  • 超声
    • 心肌缺血——阶段性室壁运动异常；收缩期室壁增厚率降低
    • 心肌梗死——梗死部位心肌变薄、收缩期增厚率显著减低、室壁运动消失；非梗死部位心肌代偿性室壁运动幅度增强
    • 并发症：室壁瘤、腔内附壁血栓、室间隔穿孔、乳头肌功能不全
  • CT
    • 冠状动脉异常： 平扫——钙化 碘对比剂——斑块、管腔狭窄程度
    • 心肌缺血：心脏收缩期病变部位心肌增厚率减低/消失；心内膜下/心肌全层密度减低
    • 心肌梗死：局部心肌变薄，失去收缩运动功能；显示并发症（室壁瘤、假性室壁瘤、心腔内附壁血栓）
  • MRI
    • 心肌缺血：心肌阶段性减弱；心肌灌注，缺血区心肌信号低于正常供血区
    • 急性心肌梗死
      • 梗死心肌水肿，信号增高（T2更明显）
      • 节段性室壁运动减弱、消失
      • 心肌灌注首过期成像，灌注减低/缺损； 延迟期梗死心肌强化，明显高信号
    • 陈旧性心肌梗死
      • 梗死心肌纤维化，信号减低（T2更明显）
      • 梗死心肌变薄，无运动功能
      • 梗死心肌延迟强化
    • 并发症
      • 室壁瘤：左心室扩大，局部室壁变薄，向心脏轮廓外膨出，运动消失/反向运动； 室壁瘤附壁血栓：T1与心肌相似；T2信号比心肌高
      • 室间隔穿孔：左向右分流
      • 左心室乳头肌断裂、功能不全：二尖瓣关闭不全，左心房室扩大
• 心脏瓣膜病
  • 风湿性心脏病、瓣膜退行性变、感染性心内膜炎累及、冠心病缺血梗死导致乳头肌功能不全
  • 临床
    • 二尖瓣狭窄：劳力性呼吸困难、咯血，心尖部隆隆样舒张期杂音
    • 二尖瓣关闭不全：心悸、气短、左心衰症状，心尖部收缩期杂音
    • 主动脉瓣狭窄：心绞痛、头晕晕厥，主动脉瓣区杂音
  • X线
    • 二尖瓣狭窄：肺淤血、肺水肿，二尖瓣型心影，肺动脉段突出，左心房、右心室增大
    • 二尖瓣关闭不全：左心室增大，肺部改变
    • 主动脉瓣狭窄：左心室不同程度增大，升主动脉中段局限性扩张
    • 主动脉瓣关闭不全：左心室增大，升主动脉、主动脉弓普遍扩张
    • 联合瓣膜病：心脏增大，受累较重瓣膜病变表现更突出
  • 超声
    • 首选
    • 二尖瓣狭窄
      • 二尖瓣回声增粗、增强；二尖瓣开放受限；前叶双峰曲线“城墙样”改变
      • 舒张期二尖瓣后叶与前叶呈同相运动
      • 左心房、右心室扩大
      • 频谱多普勒——二尖瓣口舒张期血流速度增快 彩色多普勒——二尖瓣口进入左心室血流五彩镶嵌状
      • 食道超声心动图：左心耳/左心房内血栓
    • 二尖瓣关闭不全
      • 瓣叶增厚、回声增强
      • 收缩期血液反流
      • 左心房室扩大
    • 主动脉瓣狭窄
      • 瓣叶增厚、开放幅度变小/无运动
      • 左心室壁增厚
      • 瓣口血流频谱明显增宽，血流速度加快
    • 主动脉瓣关闭不全
      • 左心腔扩大
      • 舒张期左心室腔内可见五彩镶嵌状反流束
    • 联合瓣膜病
• 原发性心肌病
  • 扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、非分类型心肌病
  • 扩张型心肌病
    • 心脏球形扩大，四腔均扩大；心肌松弛无力，收缩运动功能下降，舒张期房室腔内压力增高，射血分数降低
    • 心悸、气短、胸痛，左心衰、心律失常、血栓形成
    • X线
      • 心影增大，“普大型”“主动脉瓣型”
      • 各房室均增大，左心室显著
      • 肺淤血、肺水肿
    • 超声
      • 全心扩大，左心室明显
      • 室壁运动普遍减低
      • 二尖瓣活动幅度降低，心腔内“云雾状”回声/血栓形成
      • 多普勒——多瓣膜反流
    • CT
      • 左心室扩大明显
      • 心室壁变薄/正常
      • 收缩功能减弱，射血分数降低
    • MRI
      • 增强——心肌内异常强化（瘢痕纤维组织）
• 先天性心脏病
  • 房间隔缺损（ASD）
    • X线： 肺血增多——肺动脉段突出、肺门动脉扩张，外围分支增多增粗； 心影增大——“二尖瓣”型，右心房室增大； 主动脉结偏小/正常； 合并肺动脉高压——肺动脉段、肺门动脉扩张更明显
    • 超声： 右心房、右心室扩大，右心室流出道增宽 房间隔连续性中断； 彩色多普勒——左心房向右心房分流
  • 法洛四联症
    • 肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚
    • 发育迟缓，活动能力下降，气急、喜蹲踞，有晕厥史；发绀，杵状指
    • X线
      • 右心室肥大——心尖圆凸上翘，肺门血管影缩小，“靴形”
      • 肺血减少——肺血管纤细、稀疏
      • 主动脉升弓部增宽
• 心包病变
  • 心包炎：心包积液、心包缩窄
  • X线
    • 心包积液：少量——无异常；中大量——心影向两侧增大，“烧瓶形”
    • 缩窄性心包炎：心脏增大（单侧/双侧心房增大）；心缘僵直、变形；心包钙化； 静脉压升高——上下腔静脉扩大； 左心房压力增高——肺淤血、肺水肿； 胸腔积液、胸膜增厚、黏连
  • 超声
    • 心包积液：心包脏、壁层分离，无回声液性暗区； 纤维素性——絮状、条带样中等回声； 大量积液——心包腔内大量液性暗区，心脏摆动征； 心包天塞——右心室前壁舒张期塌陷；
    • 缩窄性心包炎：双侧心房扩大，心包增厚、钙化
  • CT
    • 少量积液：＜100毫升，分布于心包隐窝、后房室沟
    • 中量积液：100~500mL，心包脏、壁层积液＞15~25mm
    • 大量积液：＞500mL,心包脏、壁层积液＞25mm，广泛分布于心包腔
    • 缩窄性心包炎：心包不规则增厚（＞2mm）、钙化；左右心房扩大，左右心室内径缩小/变形，室间隔僵直
  • MRI
    • T1：浆液性积液——均匀低信号；渗出性积液——不均匀高信号；血性积液——中/高信号
    • T2：均匀高信号
    • 缩窄性心包炎：中低信号
• 主动脉疾病
  • 急性主动脉综合征、主动脉瘤、主动脉炎、先天性发育异常； 急性主动脉综合征：主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动脉溃疡、主动脉假性动脉瘤
  • 急性主动脉夹层
    • 症状：剧烈胸背/腹部疼痛，心率增快、呼吸困难、晕厥、两侧肢体血压与脉搏不对称；心底部杂音、急性心包填塞；严重——休克、充血性心力衰竭、猝死、脑血管意外、截瘫
    • X线： 纵隔/主动脉影明显增宽； 破入心包/主动脉瓣关闭不全——心影扩大； 破入胸腔——胸腔积液
    • CT： 平扫——主动脉内膜钙化内移，假腔真腔密度不同 增强——主动脉双腔，内膜片；真腔较窄，显影密度高；假腔较大，显影淡；
• 下肢动脉粥样硬化
  • 间歇性跛行、静息痛；狭窄远端动脉搏动减弱/消失；患肢皮温降低、营养不良，下肢皮肤苍白、干燥、变薄、毛发脱落、趾甲变厚，严重——水肿、溃疡、坏疽
• 肺动脉血栓栓塞
  • 下肢深静脉血栓形成、脱落至肺动脉
  • 诱因：术后卧床、运动减弱、妊娠、静脉曲张、充血性心力衰竭
  • 症状：呼吸困难、胸痛、咯血，呼吸急促、心动过速、发绀
  • X线：区域性肺纹理稀疏、纤细、肺透明度增加
  • 肺动脉血管造影
    • 肺动脉血栓——充盈缺损、官腔狭窄
    • 肺动脉分支缺支、粗细不均、走行不规则，未受累血管增粗
    • 外围细小分支受累，肺实质显影缺损、肺动脉分支充盈、排空延迟
  • CT
    • 直接征象：肺动脉腔内充盈缺损； 急性/亚急性血栓——游离于腔内； 慢性血栓——附壁机化血栓，管腔闭塞、远端血管萎缩
    • 间接征象： 主肺动脉增宽、右心房室增大； “马赛克”征（受累肺叶血流灌注不均匀）； 肺动脉分支血管影稀疏、肺梗死、实变、胸腔积液