导图社区 儿童和青少年糖尿病
这是一篇关于儿童和青少年糖尿病思维导图,主要内容包括:饮食治疗的疗效及随访,血糖生成指数和血糖负荷,碳水化合物计数法,食物交换份法,糖尿病并发症,药物治疗,运动治疗,饮食治疗,血糖监测,健康教育,治疗概述,筛查,代谢手术,DX,概述。
编辑于2024-05-06 20:12:22
概述
EPI
截至2021年,全球约有5163万例<18岁的儿童和青少年DM患儿
IDF估计全球每年约有7.3万例<18岁的DM患儿死亡
T1DM
约占儿童糖尿病的85%~90%,我国年发病率约为0.6/10万
T2DM
全球发病率(0~330)/10万人年,患病率(0~5300)/10万
我国患病率约为10/10万,年龄≥10岁患者占82.2%,男孩占57.9%,北部地区及经济发达地区相对更高
特点
与儿童T1DM比较
儿童T2DM是胰岛素抵抗与β细胞功能减退共同致病
与成人T2DM比较
儿童T2DM胰岛β细胞功能衰退的速度更快,更早出现糖尿病并发症
许多患儿起病时即合并其他代谢异常(HT、血脂异常、蛋白尿、PCOS)
药物治疗血糖控制失败率比成人高3~4倍
RiF
种族、性别、家族史、宫内暴露情况、OO、青春期GH/雄激素/雌激素
60%的患者其父母患有糖尿病,30%的患者祖父母患有糖尿病
暴露于DM/OO母亲宫内环境使子代T2DM患病风险增加
儿童和青少年的肥胖患病率逐年增加,与T2DM患病趋势平行
青春期IS较青春期前大约下降30%,青春期后部分IGT可以在3~5年后恢复正常
筛查
人群
伴有T2DM危险因素(尤其是BMI≥85百分位的儿童青少年)
时机
青春期开始后/≥10岁
对于特别高危者,可在10岁前筛查
在青春期开始后/≥10岁后,对于BMI≥第85百分位同年龄、同性别的青少年及具有T2DM危险因素的儿童及青少年,应进行靶向筛查以确定T2DM病例
指标
FPG、OGTT2hPG、HbA1c
应评估肥胖相关共病(HT、高血脂、NAFLD、PCOS、OSAHS)
频率
若血糖正常,之后建议至少每3年复查一次
若体重明显升高、心脏代谢指标恶化、很强的T2DM家族史、IGR证据,建议年度筛查
DX
糖尿病前期
符合以下任意一条——诊断:糖尿病前期
⑴IFG:5.6mmol/L≤FPG≤6.9mmol/L
⑵IGT:7.8mmol/L≤OGTT2hPG≤11.0mmol/L
⑶5.7%≤HbA1c≤6.4%
DM
高血糖症状+≥1项/4项——诊断:儿童青少年DM
⑴FPG≥7.0mmol/L
⑵OGTT2hPG≥11.1mmol/L
⑶随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L
⑷HbA1c≥6.5%
DM分型
主要通过临床特征进行鉴别
所有临床诊断为T2DM的青少年,在接受INS治疗前,均应进行谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗原2抗体、锌转运体8抗体、胰岛素自身抗体
T1DM也可合并肥胖,T2DM也可出现糖尿病自身抗体及酮症、糖尿病自身抗体的存在可能预示着很快进展为依赖胰岛素治疗
T2DM的患儿特征: 家族史、体型肥胖、起病隐匿、症状不明显、发病年龄较大、无需INS治疗 合并HT、高血脂、微量白蛋白尿、脂肪肝、PCOS、黑棘皮病等
治疗概述
总体目标
通过生活方式干预维持标准体重、减轻胰岛β细胞负荷,维持血糖正常
减少低血糖的发生
防止相关病变
HT、高血脂、肾病、NAFLD
健康教育
时机
确诊时
参与人员
糖尿病专业医师、 营养师
采集患儿的营养史(发病前的家庭饮食习惯、食欲情况、能量摄取、CHO分配比例、进食时间表等),根据饮食生活习惯和药物治疗方案制定详细的饮食及营养教育计划,并动态调整
教育对象
儿童青少年、父母及其他照护人员
需要考虑年龄、接受程度和文化习俗
血糖监测
SMBG
频率个体化,以每日四点为主
CO
FPG:4~6mmol/L、餐后血糖4~8mmol/L
HbA1c
每3月复查1次
CO
HbA1c<7.0%
无低血糖6.5%
饮食治疗
目标
提供适合DM儿童的平衡膳食,维持/达到理想体重,保证儿童正常生长发育
使DM儿童的血糖及其他代谢指标达到/接近正常水平,减少各种并发症的发生
构建良好的膳食模式,配合合理的学习和运动习惯,提高生活质量
MOA
维持标准体重、纠正代谢紊乱、减轻胰岛β细胞负担
能量
原则
“总量控制”
公式
总能量(kcal)=1000+年龄×系数
系数:70~100
<3岁按100
3~6岁按90
7~10岁按80
>10岁按70
InF
营养状况、体力活动、应激状况
一般总能量
0~12个月:80~90kcal·kg⁻¹·d⁻¹
6~12岁:900~1200kcal/d
13~18岁:>1200kcal/d
诊断时需要补充疾病造成的体重丢失,待体重恢复后减少摄入
OOpts在维持健康饮食结构的前提下减少能量摄入以帮助减重(≥800kcal/d)
评价指标
体重
CHO
CHO按基本结构分类
单糖(葡萄糖、果糖)
双糖(蔗糖、麦芽糖、乳糖)
多糖(淀粉、糖原、膳食纤维)
供能比
50%~55%
以多糖为主
多糖相对单糖及双糖消化时间长,血糖上升缓慢
谷类、薯类、根茎类蔬菜、豆类等
蔗糖
多用于预防和治疗低血糖
吸收迅速
<总能量的10%
摄入过多蔗糖会导致高血糖转化为脂肪储存
可以选择添加非营养性甜味剂的低糖/无糖食品以改善甜度和口感
膳食纤维
可以延缓CHO的消化和吸收,改善糖脂类代谢;高膳食纤维食物可以增加饱腹感
鼓励,特别是富含可溶性纤维的蔬菜、水果、豆类、薯类、全谷类食物
10~14g/1000kcal(≥1岁)
每日最低摄入量为(年龄+5)g
推荐非精制的高纤维食物
食物加工会造成纤维流失
脂肪
供能比
25~35%
单不饱和脂肪酸
单不饱和脂肪酸是优质的膳食脂肪来源,可以有效改善糖脂代谢
达到10%~20%
多不饱和脂肪酸
<10%
n-3多不饱和脂肪酸
通过减少VLDL、LDL的分泌而降低TG、TC
推荐每周1~2次80~120g鱼的摄入(油炸鱼除外)
饱和脂肪酸 反式脂肪酸
反式脂肪酸是植物油精炼过程中部分氢化产生的,会显著增加LDL、降低HDL
限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量,以控制LDL、TC
<10%
尽量减少反式脂肪酸的摄入,每日胆固醇摄入量<300mg
若高脂血症
饱和脂肪酸<7%、胆固醇<200mg/d、增加n-3多不饱和脂肪酸和膳食纤维的摄入
植物固醇
可抑制肠道胆固醇的吸收,从而降低TC、LDL
DM&血脂异常+≥5岁
植物油类、豆类、坚果类
蛋白质
供能比
15~20%
<25%
优质蛋白
占总蛋白的1/3~1/2
动物蛋白(鱼肉、瘦肉、奶制品)、植物蛋白(大豆、豆荚、扁豆)
若微量白蛋白尿,在保证正常生长发育的前提下蛋白质摄入可低于推荐量
0.8g·kg⁻¹·d⁻¹
若eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹,实施低蛋白饮食
0.6g·kg⁻¹·d⁻¹
若由于低蛋白而出现营养不良时,补充复发α酮酸
复方α酮酸配合低蛋白饮食治疗可改善蛋白质代谢紊乱、减轻氮质血症
复发α酮酸 成人0.12g·kg⁻¹·d⁻¹,无儿童应用剂量
维生素矿物质
食盐
1~3岁:2.5g/d
4~8岁:3g/d
≥9岁:3.8g/d
<6g/d
VA/VD
除非营养评价显示明显缺乏某种维生素,否则并不主张额外补充,应从均衡膳食中获取每日必须的维生素和矿物质
目前认为可以通过抗氧化、免疫调节、刺激胰岛素基因表达等作用降低DM的发病风险,但补充VA或VD预防DM的结论仅基于临床观察性研究/基于维生素缺乏人群的研究,尚无足够证据确定补充剂量和时间
甜味剂
市售的无糖食品指的是将食物中的蔗糖以甜味剂替代
甜味剂
(有能量) 营养性甜味剂
山梨醇(能量3kacl/g)、甘露醇(能量2kacl/g)、木糖醇(能量1kcal/g)
(无能量) 非营养性甜味剂
甜菊糖
是一种可替代蔗糖的非营养性天然甜味剂
<4mg·kg⁻¹·d⁻¹
糖精、阿斯巴甜、甜蜜素
禁忌
含糖软饮料、果汁,减少高脂高热量食物,戒烟限酒
调节肠道菌群
睡眠
5~13岁儿童:9~11h
14~17岁青少年:8~10h
OO
建议减重≥7%~10%
食物交换份法
优势
简单、易操作,应用广泛
方案
该法是将食物按照来源、性质分为四大类(八小类),同源食物所含的CHO、脂肪、蛋白质相近,每个食物交换份的能量约为90kcal
步骤
①首先根据DMpts每天所需的饮食能量计算每日所需的食物交换份
②合理分配三大营养素的交换份数
③确定四大类(八小类)食物的交换份数
④确定食物份数的三餐分配,一般按照早、中、晚分别为食物量的1/5、2/5、2/5或均为1/3分配,可从每餐留取部分食物交换份作为加餐。每餐营养均衡,尽量做到每餐均含有CHO、脂肪、蛋白质、纤维素等营养物质
⑤最后将食物份数换算为具体食物重量,制定饮食计划
举例
一名11岁DMpts的饮食计划:
①确定每日所需能量1800kcal,计算所需的食物总交换份数:1800/90=20份
②三大营养素的份数:CHO份数=20×(50%~55%)≈11份,脂肪份数=20×(25%~35%)≈5份,蛋白质份数=20×(15%~20%)≈4份
③各类食物交换份数:
11份CHO分配:谷薯类9份、蔬菜类1份、水果类1份
5份脂肪分配:油脂类2份、肉蛋类3份
4份蛋白质分配:大豆类2份、奶类1份、肉蛋类1份
④
碳水化合物计数法
优势
灵活性高、依从性好
改善DMpts的HbA1c、增加饮食灵活性、减少血糖波动、减少INS用量、减低BMI和腰围
方案
该方法只需要管理好含有CHO的食物,化繁为简,尤其利于餐后血糖的稳定
C HO的计算
首先需了解和熟悉食物中CHO的含量
主要有两种计算CHO的基本方法,包括以克为单位或以交换份为单位计算
CHO交换份是指将含有15gCHO的食物数量(奶类为12g)作为1份“CHO交换份”,根据DMpts每日所需的“CHO交换份”的量制定饮食计划
可应用模型工具或使用成熟的软件、包装食品上的营养标签、营养书籍
基本C HO计数法
前提
每日在相同的餐次(每日3次主餐和主餐间加餐)进食基本等量和同类的CHO
指征
适用于所有药物治疗方案的DMpts
步骤
①确定每日能量需要量
②计算每日CHO需要量
CHO的需要量根据年龄、体力活动和总能量水平确定,通常为每日总能量的50%~55%,每克CHO约可产生4kcal的能量
③确定每日CHO分配,运用CHO交换份选择食物,制定食谱
举例
一名11岁DM儿童的饮食计划:
①确定每日所需能量1800kcal
②计算所需的CHO交换份数=1800×(50%~55%)/4/15=15份
③
缺陷
只关注CHO,忽略了脂肪和蛋白质
饮食灵活不意味着完全的饮食自由,仍需坚持严格控制总能量摄入、基本饮食要素的构成等
对餐后3h内的血糖:20gCHO=35g脂肪=40g蛋白质
进阶C HO计数法
方案
进阶CHO计数法在基本法的基础上,要求餐时INS剂量与CHO摄入量相匹配
步骤
①计算INS-CHO比值
I/Carb是指每个单位的INS对应多少克CHO,比值大小与IS有关
通常用“450法则”(短效INS)或“500法则”(速效INS)来计算
I/Carb=450或500/INS日总量
一般将I/Carb起始值设为成人1:15,儿童1:(20~25)
摄入的CHO所对应的INS剂量=摄入CHO(g)/(I/Carb)
②计算ISF
ISF是指1单位速效/短效INS中和血糖的数量
通常用“1500法则”(短效INS或IR)或“1800法则”(速效INS或IS)
ISF=1800或1500/INS日总量/18
一般为2~5
通过ISF可以计算将餐前血糖降至目标血糖范围所需的INS剂量
③计算校正INS剂量
根据餐前血糖水平高于/低于目标值的数值,计算INS校正剂量
校正剂量=(实测血糖-目标血糖)/ISF(血糖单位为mg/dl)
若餐前低血糖,应先纠正低血糖,所增加的CHO不计入日总量
若餐前血糖在目标范围内,则不需要矫正INS剂量
④计算餐时INS剂量
本餐INS=将要摄入的CHO所对应的INS剂量+校正INS剂量
举例
一名11岁DM儿童的每日INS总量25U(速效+长效),午餐为大米90g、蔬菜300g、瘦猪肉150g、油10g(CHO总量82.5g),餐前血糖11mmol/L(目标血糖7mmol/L)
①I/Carb=500/25=20
②ISF=1800/25/18=4
③校正INS剂量=(11-7)/4=1U
④午餐前速效INS剂量=82.5/20+1≈5U
血糖生成指数和血糖负荷
(GI) 血糖生成指数
定义
反映了食物与葡萄糖相比升高血糖的速度
公式
是指含50gCHO的食物与相当量的葡萄糖在餐后2h的血糖反应水平的百分比值
通常把葡萄糖的GI定为100
CS
GI>70:高GI食物
GI<55:低GI食物(可改善PPG、HbA1c)
缺陷
GI仅反映CHO的“质”,并未反映出实际摄入CHO的“量”
(GL) 血糖负荷
定义
GL值越高提示使用相应重量的食物升高血糖越明显
公式
GL=GI×CHO(g)/100
CS
GL>20:高GL食物
GL10~20:中GL食物
GL<10:低GL食物
必须在严格控制CHO摄入的基础上应用GI/GL指导食物的选择
影响PPG最重要的因素是CHO摄入量
饮食治疗的疗效及随访
记录
每天记录血糖、各餐的食物种类及数量、进餐及加餐的时间
INS种类、剂量、用药时间
运动的时间、强度等
调整饮食计划
治疗后1个月及其后每3个月、建立个体化营养方案后每年
评价指标
糖脂代谢、身高、体重、BMI、腰围,绘制曲线图监测生长情况
若评价为营养过剩
以降低能量摄入、增加能量消耗为原则,逐步调整营养方案使体重下降
体重减轻目标为每年>5%,或以体重不变而身高沿着正常曲线持续增长
若体重偏低、存在营养不良
增加能量及蛋白质的摄入,促进正氮平衡,纠正营养不良
当药物治疗、生活方式、生长发育阶段发生改变时,营养治疗方案也必须调整,必要时心理疏导
运动治疗
运动 ↕血糖
有氧运动
慢跑、骑自行车、游泳、健身操等
T1DM有氧运动常导致PG↓,应减少外源性INS剂量以预防低血糖
有氧运动期间肌肉对PG的摄取和利用增加,肝脏肝糖原生成加速
无氧运动
短跑、举重
高强度无氧运动可能导致PG↑,不建议此类运动前减少INS剂量
无氧运动可激活交感神经系统,刺激肾上腺分泌儿茶酚胺、GCC、GLUN等INS拮抗激素,升高血糖
混合运动
混合运动通常是儿童和青少年的主要运动形式,特征是反复进行相对激烈的身体活动
混合运动时PG轻度降低/升高,一般较平稳,波动幅度不大,混合运动时无需调整INS剂量
多数儿童青少年以课间嬉戏形式进行的身体活动通常仅持续数分钟,对血糖波动影响较小,但如果这些活动持续≥15min,可能需补充CHO
低血糖
运动前24~48h中度/持续低血糖均可能增加运动诱发性低血糖风险
24h内出现过低血糖/既往反复低血糖的T1DM儿童青少年DM,严禁参与任何形式的运动
肥胖和寒冷环境下运动也可能减弱GH、儿茶酚胺的作用,增加低血糖风险
从长远来看,积极的身体活动仍然利大于弊
MOA
减轻体重、增加胰岛素敏感性、增加外周组织对葡萄糖的摄取、减少INS用量
原则
个体化
据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制定
方式
有氧运动、力量锻炼、柔韧性锻炼
快走、慢跑、跳绳、游泳、杠铃、沙袋等
时间
≥30min/d,≥5d/w
中-高强度体育活动60min/d,抗阻训练≥3d/w
CO
PG 5.0~15.0mmol/L
运动前后I NS剂量调整
儿童青少年T1DM确定进餐和活动的时间间隔更重要
建议运动前90min内减少餐时INS
在不注射餐时INS的情况下,运动前90minINS泵基础速率降低50%~80%可降低有氧运动时的低血糖风险
运动计划在餐后2h以上开始时,应注射常规剂量餐时INS
预防PG过高
最好在进餐和运动之间留出≥3h的间隔
最大限度减少循环INS,并为CHO的消化和同化提供充足时间,便于在运动中消耗
不建议在运动时肌肉收缩较多的部位注射INS
运动可能会增加皮下注射INS的吸收速率,增强INS的降糖作用
运动前中后营养补充
运动前
运动前30min:可少量补充零食
运动前5~10min:限制CHO
尽量在运动前至少180min进餐
若未能在运动前180min进餐,应尽可能在运动前60~90min进餐
运动前一餐摄入含1.0~1.5g/kg CHO、低蛋白质、低脂膳食
运动中
运动中摄入少量的CHO可降低运动后反跳性高血糖的风险
根据测血糖的频率选择不同升糖指数的CHO零食
CHO摄入量应根据运动前设定的血糖目标、运动前和运动中指尖血糖、体重计算
运动时要注意补充水分
运动后
运动后90min内进食,优先摄入优质蛋白质
注意事项
定时规律进餐、不推荐额外摄入营养补充剂、不建议饮酒
运动时混合闭环I N S泵
名称
混合闭环胰岛素泵系统
定义
可自主完成“血糖持续监测-胰岛素自动输出”过程
上市
MiniMed 670G
全球首款,2016年美国获批,用于≥14岁T1DM
不同运动类型
有氧运动前90~120min(>40min)设定最佳血糖阈值
<30min的运动/高强度无氧运动可以不设定血糖阈值
高冲击力运动/接触性运动(摔跤、武术、足球、手球)有必要临时卸泵,断开时间<90min
不同运动时机
有氧运动和混合运动前,减少25%~75%餐时胰岛素剂量
高强度无氧运动和体育比赛,运动前不应减少餐时胰岛素剂量
不论运动类型,运动后餐时INS剂量应减少25%
需要警惕的运动
开放水域游泳、冲浪、帆船类项目
身体暴露在低温和水中,需断开INS泵
冬季冰雪运动与夏季运动
高温增加INS吸收,增加能量消耗;低温血糖测量不准确
高海拔运动
高海拔→厌食症+能量消耗增加,运动、压力
潜水运动
潜水前60、30、10min及潜水后立即测定血糖
药物治疗
M ET
指征
偶然诊断的儿童青少年T2DM
代谢稳定(HbA1c<8.5%且无症状)的儿童青少年T2DM
Rx
起始500mg/d×7d
增量500mg/w×3~4w
最大剂量2000mg/d
禁忌
<10岁
INS
指征
典型DM症状+血糖≥13.9mmol/L/HbA1c≥8.5%+无酸中毒症状
单用MET3~4个月后HbA1c仍≥6.5%
建议加用基础INS
Rx
中性鱼精蛋白锌胰岛素/基础INS 0.25~0.5U/kg ih qd
若MET&基础INS(一般0.5U/kg,最高至1.2U/kg)仍不能达标,加用餐前INS
病情稳定后,INS每次减量30%~50%,2~6周内过渡到单用MET
GLP-1RA
指征
应用MET/INS血糖不达标,对≥10岁、没有甲状腺髓样癌/多发性内分泌腺瘤病史及家族史的青少年T2DM,可考虑应用GLP-1RA
利拉鲁肽
2019年美国和欧洲批准用于≥10岁的T2DM
艾塞那肽周制剂
2021年美国批准用于10~17岁的T2DM
度拉糖肽
2022年美国批准≥10岁的T2DM
起始0.75mg ih qw,4周后可增至最大剂量1.5mg ih qw
司美格鲁肽
2023年欧洲批准用于≥12岁OO
≥12岁肥胖和体重>60kg儿童青少年
其他
恩格列净
显著降低青少年T2DM患者HbA1c
利格列汀
降低HbA1c差异无统计学意义
达格列净
降低HbA1c差异不显著
代谢手术
MOA
大幅减重、促进血糖达标、改善肥胖相关并发症
指征
BMI 35~39kg/m² / 超过第95百分位者20%以上 + 同时有明显临床并发症 (T2DM、OSAHS、晚期NAFLD、假性脑瘤、布朗特病、股骨头骨骺滑脱、胃食管反流病、HT)
BMI>40kg/m² / 超过第95百分位者40%以上,无禁忌证
不考虑合并症
术式
Roux-en-Y胃旁路术
袖状胃切除术
糖尿病并发症
儿童和青少年糖尿病
2018 儿童青少年糖尿病营养治疗专家共识 2020 中国T2DM防治指南 2023 从最新临床实践共识指南及临床研究看儿童和青少年T2DM诊治进展 2023 《2022 ISPAD临床实践共识指南:儿童和青少年糖尿病患儿运动》解读 2024 《儿童及青少年2型糖尿病2022年临床实践指南》解读