中医诊断学按诊

这是一篇关于中医诊断学按诊的思维导图,按诊的运用相当广泛，涉及到各科疾病及全身各部分。

按诊

• 概述
  • 应根据按诊的目的和准备检查的部位不同而采取不同的体位。诊前首先需选择好体位以暴露按诊的部位。一般病人取坐位或仰卧位。
  • 按诊部位：胸胁、脘腹、肌肤、手足、腧穴；
  • 按诊异常：冷热、润燥、软硬、压痛、肿块。
  • 体位：
    • 坐位：病人取坐位，医师可面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手、足、腧穴的按诊。
    • 卧位：病人取卧位，全身放松，两手臂放在身旁。医师站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。
    • 可让病人屈起双膝，腹肌松弛 ，或做深呼吸，以便于切按。
    • 仰卧位：病人仰卧，全身放松，双手自然放松伸直平摊，
    • 双膝屈起，使腹壁松弛 ；医生站立于病人右侧，进行按诊。
    • 侧卧位：右侧位按诊时，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝；左侧位按诊时，病人左下肢伸直，右下肢屈髋、屈膝，进行触摸推寻。
    • 肘膝位：病人用两肘、两膝趴在检查床上，医生站在病人左侧，用右手稍抚病人腰背部，左手按摩推寻病人腹部。
  • 方法：
    • 1.触法：是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，如额部、四肢及胸腹部的皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。
    • 2.摸法：是以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，从而探明局部的感觉、疼痛以及肿物的形态、大小等情况。
    • 3.按法：是以重手按压或推寻局部，如胸、腹、肿物部位，以了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等情况。
    • 4.叩法：是医师用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。分直接叩击法和间接叩击法两种。
      • （1）直接叩击法：是医生用手指直接触击体表部位。如鼓胀病人，叩之如鼓音者为气臌，叩之音浊者为水臌。
      • （2）间接叩击法：
        • ①拳掌叩击法：即医师用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部疼痛，以推测病变部位和程度。
        • ②指指叩击法：即医生左手中指第二指关节紧贴病体被叩部位，以右手中指指端叩击左手中指，叩击时要灵活、短促，富有弹性。
• 按诊的注意事项
  • 1. 光线要适当，侧面光线对按诊时某些变化的观察很有帮助。
  • 2. 需根据疾病的不同部位选择适当的体位和方法。
  • 3. 医师要举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。
  • 4. 注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。
  • 5. 要边检查边注意观察病人的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。
• 按胸胁
  • 1. 按诊的运用相当广泛，涉及到各科疾病及全身各部分，尤其是对腹部疾病的诊察更为重要。临床上常用的按诊内容有按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴等。
    • 是指根据病情的需要，有目的地对前胸和胁肋部进行触摸、按压或叩击，以了解局部及内脏病变的情况。
    • 胸胁的部位：胸胁即前胸和侧胸部的统称。前胸部即缺盆（锁骨上窝）至横隔以上。侧胸部又称胁肋部或胁部，即胸部两侧，由腋下至十一、十二肋骨端的区域。
    • 传统上“胸”指缺盆下，腹之上有骨之外；胸骨体下端尖突谓之“鸠尾”；肌肉部分谓之“膺”；肋骨下之软肋处谓之“季肋”；左乳下心尖搏动处为“虚里”。
    • 胸为人体上焦的主要组成部分，包含胸廓、虚里、乳房等重要组织，胸内藏心肺，胁内包括肝胆。所以胸胁按诊除可排除局部皮肤、经络、骨骼病变外，主要是用以诊察心、肺、肝、胆、乳房等脏器组织的病变。
  • 2. 按诊
    • （一）胸部按诊
      • 胸为心肺所居之处，按胸部可以了解心、肺、虚里及腔内（胸膜）等的病变情况。
      • 胸部按诊患者多采取坐位，若病人不能坐时，可先仰卧位诊察前胸，然后侧卧位诊察侧胸及背部。方法多采用触法、摸法和指指叩击法，采取指指叩击法叩击时，左手中指应沿肋间隙滑行（与肋骨平行），右手指力应适中。顺序应由上而下地按前胸、侧胸和背部进行，并应注意两侧对称部位的比较。
      • 正常胸（肺）部叩诊呈清音，但胸肌发达者、肥胖者或乳房较大者叩诊稍浊，背部较前胸音浊，上方较下方音浊。
      • 胸部自上而下叩诊时，浊音与实音交界处即为肺下界，平静呼吸时，肺下界正常于锁骨中线第6肋（左侧可因胃脘鼓音区影响而有变动）、腋中线第8肋、肩胛线第10肋。
      • 肺下界下移可见于肺胀、脏器下垂等；
      • 肺下界上移可见于肺痿、悬饮、鼓胀、腹内肿瘤等。
      • 前胸高突，叩之膨膨然有如鼓音，其音清者，系肺气壅滞所致，多为肺胀，可见于气胸；叩之音浊或呈实音，并有胸痛，亦多为饮停胸隔，或肺痨损伤，或肺内有肿瘤，或为肺痈、痰热壅肺者。胸部压痛，有局限性青紫肿胀者，多因外伤（肋骨骨折等）所致。
    • （二）乳房按诊
      • 乳房局部压痛，可见于乳痈、乳发、乳疽等病。
      • 发现乳房内肿块时，应注意肿块的数目、部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度，以及腋窝、锁骨下淋巴结的情况。
      • 妇女乳房有大小不一的肿块，边界不清，质地不硬，活动度好，伴有疼痛者，多见于乳癖。
      • 乳房有形如鸡卵的硬结肿块，边界清楚，表面光滑，推之活动而不痛者，多为乳核。
      • 乳房有结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢，日久破溃，流稀脓夹有豆渣样物者，多为乳痨。
      • 乳房
      • 肿 块质硬，形状不规则，高低不平，边界不清，腋窝多可扪及肿块，应考虑乳癌的可能。
    • （三）虚里按诊
      • 虚里即心尖搏动处，位于在左乳第四、五肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动，可用手指指尖触到。
      • 诊虚里时，一般病人采取坐位和仰卧位，医生位于病人右侧，用右手全掌或指腹平抚于虚里部，并调节压力。
      • 按诊内容包括有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等，以了解宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶，尤其当危急病证寸口脉不明显时，诊虚里更具重要的诊断价值。
      • 虚里为诸脉所宗。虚里按之应手，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰一致，一息4~5至，是心气充盛，宗气积于胸中的正常征象。
      • 病理情况下，虚里搏动移位可因心痹、先天性心脏病等使心脏增大；鼓胀、癥积等使腹部胀大，心位抬高；气胸、悬饮、肿瘤等疾病；胸部畸形，如漏斗胸、脊柱弯曲等而导致。
      • 虚里按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮；搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多为心阳不足；按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心肺气绝，属于危候；孕妇胎前产后，虚里动高者为恶候；虚损劳瘵之病，虚里日渐动高者为病进；虚里搏动数急而时有一止，为宗气不守；胸高而喘，虚里搏动散漫而数者，为心肺气绝之兆；虚里动高，聚而不散者，为热甚，多见于外感热邪、小儿食滞或痘疹将发之时。
      • 因惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常不属病态；肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显，亦属生理现象。
    • （四）胁部按诊
      • 肝胆位居右胁，肝胆经脉分布两胁，故按胁主要是了解肝胆疾病。脾脏叩诊区在侧腋中线第9~11肋间，宽为4~7cm的部位，左肋部按诊应考虑排查脾脏病变。
      • 按胁部常采取仰卧位或侧卧位，除在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩外，还应从上腹部中线向两侧肋弓方向轻循，并按至肋弓下，以了解胁内脏器状况。按诊时应注意是否有肿块及压痛，肿块的质地、大小、形态等。正常情况下，两胁部（包括肋缘下）无脏可触及，只有腹壁松弛的瘦人，在深吸气时在肋弓下缘可触到肝脏下缘，质地柔软，无压痛。
      • 若胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚；胁下肿块，刺痛拒按为血瘀。若右胁下肿块，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛者，多为肝热病、肝著等；若右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛不明显，多为肝积；若右下肿块，质地坚硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛，应考虑肝癌；若右侧腹直肌外缘与肋缘交界外附近触到梨形囊状物，并有压痛，多为胆石、胆胀等胆囊病变。左肋下痞块，多为肥气等脾脏病变；疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。
      • 按脘腹是通过触按、叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大不等情况，从而推断有关脏腑的病变及证候性质。
    • 脘腹
      • （一）脘腹分区分候
        • 脘腹各部位的划分：膈以下统称腹部。大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。剑突的下方，称为心下；心下的上腹部，称胃脘部；脐以上的部位称大腹；有称脐周部位为脐腹者；脐以下至耻骨上缘称小腹；小腹的两侧称少腹。
        • 按脘腹部主要是诊断肝、胆、脾、胃、肾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。按诊时，根据所诊脏腑的不同，首先确定诊区目标。一般肝脏诊区位于大腹右上方至右肋缘下及剑突下方；脾脏诊区位于大腹左侧上方至左肋缘下方；胆位于大腹右侧腹直肌外缘与肋缘交界处；胃位于上腹部偏左；肠位于脐周围（十二指肠在脐右上方，小肠及肠管在脐周围），乙状结肠在左髂窝部，盲肠位于右下腹；肾脏诊区位于腰部左右肋缘下方；膀胱、胞宫位于小腹部耻骨联合的上方；胞宫附件位于左右少腹部。
      • （二）脘腹按诊的方法
        • 诊区目标确定后再考虑按诊应采取的体位和方法。通常采用仰卧位或侧卧位。取坐位时，医生应在病人右侧，左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指桡侧按腹；
        • 取仰卧位时，病人两腿稍屈曲，以免局部肌肉紧张 ，医生应在病人右侧，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指桡侧按寻。
        • 无论采取何种体位，按时皆从脐水平线处开始逐渐移向上腹部剑突下方，如果有明显痞块，应从健康部位逐移向病变部位。
        • 按时应由浅入深，由轻而重，指力适中。边按边询问，边观察病人表情。注意了解局部手感情况，有无胀满、痞块、软硬程度，以及有无压痛、压痛程度等。
      • （三）腹部按诊的内容
        • 正常情况下，除大肠（结肠）、膀胱（充盈时）按诊可触及外，其他脏器一般不能触及。
        • 一般来说，凡腹部按之肌肤凉而喜温者，属寒证；腹部按之肌肤灼热而喜凉者，属热证；腹痛喜按者多属虚证；腹痛拒按者多属实证。
        • 按诊腹部皮肤温凉，对判断真热假寒证有非常重要的意义，无论患者四肢温凉与否，只要胸腹灼热，就基本可以断定疾病的实热本质。
        • 正常人腹壁按之柔软、张力适度。若全腹紧张度降低，触之松软无力，多见于久病重病之人，精气耗损，气血亏虚以及体弱年老之人和经产妇等；若全腹紧张度消失，多见于痿病和脊髓受损导致腹肌瘫痪等；全腹高度紧张，状如硬板，常因急性胃肠穿孔或脏器破裂引起；若右下腹紧张，多见于肠痈患者；湿热蕴结胆腑，胆汁淤滞者，可见右上腹紧张。
        • 腹满有虚实之别，凡脘腹部按之手下饱满充实而有弹性、有压痛者，多为实满；若脘腹部虽然膨满，但按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛者，称为虚满。
        • 鉴别鼓胀类别时，医生两手分置于腹部两侧相对位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手则有波动感，按之如囊裹水者，为水鼓；一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如击鼓之膨膨然者，为气鼓。 当腹腔内有过多液体潴留时，因重力的关系，可通过体位的改变，在腹腔低处叩击出浊音。另外，有胖人腹大如鼓，按之柔软，无脐突，无病证表现者，不属病态。
        • 若腹部有肿块，按诊时要注意肿块的部位、形态、大小、硬度、有无压痛和能否移动等情况。
        • 凡肿块推之不移，
        • 肿块痛有定处者，为癥积，病属血分；肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘕聚，病属气分。
        • 肿块大者为病深；形状不规则，表面不光滑者为病重；坚硬如石者为恶侯。
        • 若腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动者，多为虫积。 小腹部触及肿物，若触之有弹性，不能被推移，呈横置的椭圆或球形，按压时有压痛，有尿意，排空尿后肿物消失者，多系因积尿所致而胀大的膀胱；排空尿后小腹肿物不消，若系妇女停经后者，多为怀孕而胀大的胞宫；否则可能是石瘕等胞宫或膀胱的肿瘤。
    • 按肌肤
      • 正常肌肤温润而有光泽，富有弹性，无皮疹、肿胀、疼痛、疮疡、结节等。
      • 诊寒热
        • 按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰、病邪的性质等。
        • 一般肌肤寒冷、体温偏低者，为阳气衰少；
        • 若肌肤冷而大汗淋漓、脉微欲绝者，为亡阳之征。 肌肤灼热，体温升高者，多为实热证； 若汗出如油，四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者，为亡阴之征。
        • 身灼热而肢厥，为阳热内闭，不得外达，属真热假寒证。外感病汗出热退身凉，为表邪已解；皮肤无汗而灼热反甚者，为热甚。身热初
        • 按热甚，久按热反转轻者，为热在表；久按其热反甚者，为热在里。肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手者，称 身热不扬 。常兼头身困重，脘痞、苔腻等症，主湿热蕴结证。由于湿性黏滞，湿邪遏制，阳热内伏而难以透达于外，湿郁热蒸，故身热而不扬。 局部病变通过按肌肤之寒热可辨证之阴阳。皮肤不热，红肿不明显者，多为阴证；皮肤灼热红肿疼痛者，多为阳证。
        • 诊润燥滑涩
        • 通过触摸患者皮肤的滑润和燥涩，可以了解汗出与否及气血津液的盈亏。一般皮肤干燥者，尚未出汗；温润者，身已出潮；干瘪者，为津液不足；肌肤滑润者，为气血充盛，肌肤枯涩干，为气血不足。新病皮肤多滑润而有光泽，为气血未伤之表现。久病肌肤枯涩者，为气血两伤；肌肤甲错者，多为血虚失荣，瘀血内阻所致。
      • 诊疼痛
        • 通过触摸肌肤疼痛的程度，可以分辨疾病的虚实。一般肌肤濡软，按之痛减者，为虚证；硬痛拒按者，为实证；轻按即痛者，病在表浅；重按始痛者，病在深部。
      • 诊肿胀
        • 用重手按压肌肤肿胀程度，以辨别水肿和气肿。按之凹陷，不能即起者，为水肿；按之凹陷，举手即起者，为气肿。
      • 诊疮疡
        • 触按疮疡局部的凉热、软硬，可判断证之阴阳寒热。一般肿硬不热者，属寒证；肿处灼手而有压痛者，属热证；根盘平塌漫肿，属虚证；根盘收束而隆起者，属实证。患处坚硬多无脓；边硬顶软的已成脓。
      • 诊尺肤
        • 诊尺肤即通过触摸病人肘部内侧至掌后横纹处之间的肌肤，以了解疾病虚实寒热性质的诊察方法。诊尺肤可采取坐位或仰卧位。诊左尺肤时，医生用右手握住病人上臂近肘处，左手握住病人手掌平贴尺肤处并上下滑动来感觉尺肤的寒热、滑涩缓急（紧张度）；诊右尺肤时，医生操作手法同上，左、右手置换位置，方向相反。
      • 诊尺肤应注意左、右尺肤的对比。
        • 根据尺肤部缓急、滑涩、寒热的情况来判断疾病的性质。健康人尺肤温润滑爽而有弹性。若尺肤部热甚，多为热证；尺肤部凉，多为泄泻、少气；按尺肤窅而不起者，多为风水；尺肤粗糙如枯鱼之鳞者，多为精血不足，或有瘀血内阻。
        • 按手足——是通过触摸病人手足部位的冷热程度，以判断病情的寒热虚实及表里内外顺逆。
        • 按诊时病人可取坐位或卧位（仰、侧皆可），充分暴露手足。医生可单手抚摸，亦可用双手分别抚握病人双手足，并作左右比较。
        • 按诊的重点在手足心寒热的程度。
          • 正常情况的手足一般是温润的。诊手足寒温，对判断阳气存亡，推测疾病预后，具有重要意义。若阳虚之证，四肢犹温，为阳气尚存；若四肢厥冷，多病情深重。手足俱冷者，为阳虚寒盛，属寒证；手足俱热者，多为阳盛热炽，属热证。热证见手足热者，属顺候；热证反见手足逆冷者，属逆候，多因热盛而阳气闭结于内，不得外达，即热深厥亦深的表现，应注意鉴别。
          • 诊手足时，还可做比较诊法。如手足心与手足背比较，若手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。手心热与额上热比较，若额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。
      • 按腧穴——可据按诊需要，取坐位或卧（仰卧、俯卧、侧卧）位，关键在于找准腧穴。医生用单手或双手的食指或拇指按压腧穴，若有结节或条索状物时，手指应在穴位处滑动按寻，进一步了解指下物的形态、大小、软硬程度、活动情况等。
        • 正常腧穴按压时有酸胀感、无压痛、无结节或条索状物、无异常感觉和反应。腧穴的病理反应，则有明显压痛，或有结节，或有条索状物，或其他敏感反应等。如肺俞穴摸到结节，或按中府穴有明显压痛者，为肺病的反应；按上巨虚穴下1~2寸处有显著压痛者，为肠痈等。