导图社区 影像学 消化系统 第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾
影像学 消化系统 第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾,知识点系统且全面,希望对大家有所帮助。
编辑于2024-05-14 19:42:07第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾
肝脏
一、 正常影像表现
【肝脏的位置与形态】
位置
位于右上中腹部,上方紧贴右膈下,外缘紧靠腹壁,内侧与食管、右肾及肾上腺、胃、十二指肠、胰腺等器官毗邻,下方与结肠紧邻
形态
呈楔形,右叶厚而大,向左逐渐变小变薄
CT及MRI可通过轴位、冠状位、矢状位图像显示肝脏形态
肝脏边缘光滑,棱角锐利
【肝叶、肝段划分】
五叶八段,了解即可
肝叶
左叶(左外叶、左内叶)
右叶(右前叶、右后叶)和尾叶
肝段
以左、中、右肝静脉作为纵向划分标志
以门静脉左、右支主干作为横向划分标志
将肝脏划分为八个肝段,即尾叶为Ⅰ段,左外上段为Ⅱ段,左外下段为Ⅲ段,左内段为Ⅳ段,右前下段为Ⅴ段,右后下段为Ⅵ段,右后上段为Ⅶ段,右前上段为Ⅷ段(顺时针)
【CT检查】
1. CT平扫
正常肝实质呈均匀软组织密度,比脾密度高,CT值约为45~65HU,其中的血管可表现圆形或管状低密度影
平扫CT值:肝>脾>胰>肾
2. CT多期增强
可反映肝实质的供血特点,即动脉期强化不明显,门静脉期明显强化,平衡期强化达到高峰
【MRI检查】
1. MRI平扫
正常肝实质信号均匀
T1WI上呈中等信号,高于脾的信号
T2WI上呈较低信号,明显低于脾的信号
2. 多期增强扫描
T1WI上,肝实质强化表现与CT相同
二、 基本病变表现
1. 肝大小与形态异常
(1) 肝脏增大
(2) 肝萎缩
(3) 肝脏变形
2. 肝边缘与轮廓异常
(1) 肝硬化
可导致肝边缘与轮廓异常;超声、CT和MRI检查均可发现肝轮廓凹凸不平,边缘呈锯齿状或波浪状
(2) 肝内占位性病变
可突出肝表面,表现为局限性隆起
3. 肝弥漫性病变
4. 肝局灶性病变
5. 肝血管异常
三、 疾病诊断
1. 脂肪肝
弥漫性脂肪肝
CT表现
平扫
显示全肝密度普遍性减低,比脾密度低;出现“血管湮没征”,或“血管反转征”,但血管分布、走向和管径均正常
增强
肝实质的强化程度减低,但强化的肝内血管显示更为清晰
MRI表现
表现为与同相位(in phase)相比,反相位(out phase)上全肝实质信号明显减低
局灶性脂肪肝
CT表现
平扫
表现为一个或数个肝叶或肝段密度降低
在胆囊旁和叶裂附近肝组织可出现相对高密度的肝岛表现
增强
可示其内血管分布正常
MRI表现
表现为反相位上,某一叶或多叶、多段肝实质信号明显减低
肝岛信号强度在各序列上均同于正常肝实质
2. 肝硬化
CT表现
直接征象
平扫
形态学变化,可为全肝萎缩、变形,但更多的表现为部分肝叶萎缩而部分肝叶代偿性增大,结果出现各肝叶大小比例失常
肝轮廓常凹凸不平,肝门、肝裂增宽
密度变化,肝的脂肪变性、纤维组织增生及再生结节等因素,导致肝密度不均匀
增强
动脉期肝硬化结节可轻度强化,门静脉期多与其余肝实质强化一致
间接征象
脾大,腹水,胃底与食管静脉曲张等门静脉高压征象,肝性脑病
正常人的脾脏超过5个肋单元属于脾大 定义为肋单元是CT扫描的术语,即CT扫描上肋骨与肋间隙的切面长度,分别代表一个肋单元。 意义是通过肋单元可以简单、形象描述脾外侧缘的长度,以此来估测脾是否为正常大小。
MRI表现
直接征象
平扫
肝脏大小、形态改变与CT所见相同
肝硬化结节呈弥漫性分布,大小不等
RN和DN在T1WI上均可表现为略高、等或低信号, T2WI上大多为低信号
增强
RN及大部分DN为门静脉供血,因此各期强化与肝实质一致,DN也可表现动脉期轻度强化,但门静脉期和平衡期强化均与肝实质相同
间接征象
与CT表现相似
增强MRA可更好地显示门静脉高压形成的扩张、迂曲侧支循环静脉
3. 肝脓肿
【临床与病理】
临床表现肝大 、肝区疼痛 、触痛以及发热 、白细胞升高等急性感染表现
常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等
脓肿多为单房?,少数为多房
【CT表现】
平扫
肝实质内圆形或类圆形低密度灶,密度稍高于水,CT值20-40 HU,少数可见气体影
脓肿壁密度高于脓腔而低于肝脏
20%的脓肿内出现气泡,有时可见液平面
增强
脓肿壁呈环状强化,环厚薄均匀,内外壁光整
脓腔无强化,脓肿壁外周有低密度水肿带
环形强化的脓肿壁与周围无强化的低密度水肿带构成所谓的“双环征”(90%)
特征性表现:环征和脓肿内的小气泡
4. 肝棘球蚴病
CT表现
直接征象
平扫
显示肝内单发或多发、大小不等的囊性肿块
典型表现为母囊内有大小不一、数目不等的子囊
囊壁常有环状钙化
内、外囊分离出现所谓“双边征”“水蛇征”为本病的可靠征象
增强
囊内无强化,囊壁强化
间接征象
囊肿巨大时CTA可见其周围血管受压移位
MRI表现
直接征象
平扫
肝内囊肿结构表现与CT相似
囊内表现为T1WI低信号、T2WI高信号,囊内富含蛋白质和细胞碎屑则表现信号不均
增强
与CT表现相同
间接征象
与CT表现相同
5. 肝海绵状血管瘤
肝脏最常见的良性肿瘤
【病理】
单发或多发,由扩大的血窦构成,血窦内可有血栓形成
【CT表现】
整个过程呈“快进慢出”强化表现
直接征象
(1) 动脉期,肿瘤从周边部开始强化,结节状明显强化,强化程度类似同层主动脉
(2) 门静脉期,强化向肿瘤中心扩展
(3) 平衡期和延迟期,肿瘤强化仍持续向中心扩展且强化程度减低,但密度仍高于或等于周围正常肝实质密度,最终达到全部肿瘤均一强化
动脉期 门脉期 延迟期
间接征象
CTA有时可见供血血管增粗,巨大肿瘤压迫周围血管使之弧形移位
【MRI表现】
直接征象
平扫:T1WI 低信号,T2WI 高信号,“灯泡征”
多期增强检查,肿瘤的动态强化表现及过程与CT相同
间接征象
与CT表现相同
6. 肝细胞癌
肝癌DSA介入治疗:是指经股动脉插管,将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗。
【组织学】
常发生于肝硬化背景上
肝脏供血
正常肝脏:门静脉:肝动脉= 70% VS 30%
肝癌供血:肝动脉>90%
【大体病理分型】
巨块型、结节型、弥漫型
【小肝癌的标准】
单个结节最大直径≤3cm或2个结节最大直径之和≤3cm
【实验室检查】
多数合并AFP(甲胎蛋白)升高
AFP≥400ng/ml
【CT表现】
肿瘤整体强化过程呈“快进快出”表现
直接征象
动脉期,肿瘤主要由肝动脉供血,早期出现明显的斑片状、结节状强化,肿瘤内可见肿瘤血管
门静脉期,肿瘤缺乏门静脉供血而表现为相对低密度
平衡期,肿瘤密度持续减低,与周围正常强化肝实质的对比更加明显,可见“假包膜”
间接征象
静脉内瘤栓,胆管侵犯,淋巴结转移,远处组织脏器转移
【MRI表现】
直接征象
平扫
肿瘤常表现T1WI稍低信号,T2WI为稍高信号,信号均匀或不均,肿瘤出血或脂肪变性在T1WI表现为高信号
假包膜在T1WI上为肿瘤周围的环状低信号影
在DWI上,肿瘤呈高信号、ADC值减低
增强
Gd-DTPA多期增强检查,肿瘤强化表现与CT相同,呈“快进快出”表现,肝胆特异期呈低信号
间接征象
与CT表现相似
7. 肝转移瘤
CT表现
直接征象
平扫
典型表现为肝内多发大小不等的低密度结节或肿块
肿瘤坏死较常见,表现肿瘤中央有更低密度区
病变也可为单发
增强
表现与肿瘤血供有关,多见的是肿瘤边缘环状强化,而中央坏死区无强化,呈“牛眼征”表现
间接征象
可查出其他部位原发性恶性肿瘤;同时还可能显示其他部位的转移瘤
8. 肝囊肿
【病理】
囊肿大小数毫米到数厘米
囊肿壁薄内衬分泌液体的上皮细胞
囊内充满澄清液体
【临床】
多见于30~50岁,症状轻微,常体检发现
巨大囊肿可致肝大,上腹部胀痛
偶有囊肿破裂、出血、合并感染等并发症
单纯性肝囊肿: 单发、多发性感囊肿
多囊肝: 为常染色体显性遗传病,常合并多囊肾
【CT表现】
平扫
肝实质内单发或多发类圆形、境界清楚锐利、密度均匀的水样低密度灶,CT值为0~20HU
增强
低密度灶无强化,在明显强化的肝实质对比下,境界更加清楚
囊壁菲薄,也无强化,一般不容易显示
【MRI表现】
平扫
囊肿在T1WI上呈低信号,T2WI上呈明显高信号
由于囊肿内含水量比海绵状血管瘤更高,致其T1值和T2值更长
DWI的多b值扫描,囊肿信号随着b值增高逐渐降低,而ADC图呈高信号
增强
囊肿无强化
胆道系统
【检查方法】
1. X线
(1) 普通检查:平片价值有限
(2) 造影检查
1||| 生理聚集法(现已少用)
2||| 直接导入法
经皮肝穿刺胆管造影
经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)
术后经胆道引流管(T管)造影
2. 超声
首选
3. CT
(1) 平扫
(2) 增强扫描
1||| 静脉注射碘对比剂增强扫描
2||| CT胆道造影(CTC):注射胆道对比剂(胆影葡胺)或口服胆囊对比剂(碘番酸)后扫描
4. MRI——磁共振胆胰管成像(MRCP)
用于胆、胰管梗阻性病变诊断
无创伤,无需对比剂,在诊断方面已基本取代PTC或ERCP
【正常影像表现】
胆管
正常胆管显影密度均匀,边缘光滑
肝内胆管呈树枝状分布,走向自然
胆囊
胆囊位于肝门下方,肝右叶前内侧
断层表现圆形或类圆形,直径约4~5cm
胆囊腔表现均匀水样低密度,CT值为约0~20HU
胆囊壁光滑锐利,厚度约2~3mm,呈均匀薄壁软组织密度
肝总管:直径4~6mm,长度3~4cm
胆总管:直径6~8mm,长度4~8cm
【基本病变表现】
1. 胆囊大小、数目和位置异常
2. 胆系钙化灶
胆系内钙化灶多为结石所致
3. 胆管扩张
可为先天性和后天性胆管扩张
肝内胆管扩张的形态
枯枝状:仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状,由近及远逐渐变细
残根状:肝内胆管近端扩张较显著,而远端突然变细
软藤状:肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张,走行迂曲
4. 胆管狭窄或阻塞
【临床与病理】
进行性黄疸伴消瘦贫血 → 恶性肿瘤
黄疸、腹痛、发热 →胆管结石
1、早期结石:胆囊、胆道和肠腔相通,胆汁里会有细菌,当胆囊状态比较好,没有炎症时,少量的细菌会随着胆汁流动到肠腔内。如果有胆囊结石,会形成较轻的炎症,早期会诱发疼痛、不舒服,随着梗阻、炎症加重,细菌会慢慢增殖,会随着肝脏血流进入血液,患者会出现发热; 2、结石嵌顿:随着炎症水肿越来越重,甚至会导致胆囊局部缺血,出现坏死,坏死以后细菌繁殖、化脓,感染发热的风险几率会更高。如果没有得到及时处理,进一步发展,出现胆囊的坏疽、穿孔,胆汁外溢,就会形成整个腹腔的腹膜炎。此时不但会出现高热不退,而且如果处理不及时,严重时还会危及患者的生命。
身目黄染,胆囊增大,右上腹肿块,血胆红素 ↑
影像学检查发现胆管扩张,梗阻时间至少 >1w
【胆道异常影像学表现】
(1) 胆管大小异常
8~12mm 要考虑梗阻
>13mm 以上确定为梗阻
轻度扩张8~15mm
中度以上 16~60mm
(2) 胆管狭窄
(3) 充盈缺损
(4) 胆管外形异常
【影像学诊断】
【胆道梗阻诊断的确定】
肝内胆管扩张:实质内呈枯枝状、残根状或软藤状的条状无强化水样低密度(信号)区
肝总管和胆总管直径大于10mm考虑扩张
肝门至胰头间层面圆形或类圆形水样低密度(信号)自上而下连续不断,其消失层面为梗阻部位
【梗阻平面的判断】
局限性肝内胆管扩张——肝管或肝内胆管大分支阻塞
胆总管和胰管均扩张—壶腹部阻寒
胆囊扩张,胆总管正常—胆囊管阻塞
胆总管梗阻:肝外胆管囊环周围的解剖结构
胰腺上段:扩张的肝外胆管囊环位于肝门静脉的右前方,肝动脉的右侧、周围无胰腺组织围绕
胰头段:扩张的肝外胆管囊环周围己有胰腺组织围绕
壶腹段:扩张的肝外胆管囊环位于胰头的钩突部
【胆道梗阻病因的诊断】
最常见引起胆管狭窄或阻塞的原因是结石、肿瘤、炎症
胆管扩张的形态和程度
梗阻部位——梗阻部位越高,如肝门部,恶性肿瘤的可能性增加
梗阻末端的胆管形态
肿瘤转移征象—肝、胆等部位有恶性肿瘤存在,胆道梗阻应考虑转移所致
?怎么区别
良恶性胆道梗阻的鉴别
5. 充盈缺损
胆管和胆囊内结石或肿瘤均可造成腔内充盈缺损
通常结石所致的充盈缺损边缘光整,而肿瘤所致者多不规则
【疾病诊断】
1. 胆石症(胆囊结石+胆管结石)
以X线平片能否显示,分为阳性结石(约占10~20%)及阴性结石(约占80~90%)
【临床与病理】
胆结石和慢性胆囊炎常见症状:反复、突发性右上腹绞痛,并放射至背部和右肩胛下区
【X线表现】
平片:阳性结石—胆囊内单发或多发类圆形、石榴籽样致密影
造影:阴性结石—胆囊或胆管内充盈缺损
【CT表现】
可见肝内、外胆管或胆囊内单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影,胆总管结石引起上部胆管扩张
胆管结石:”靶征“”新月征“
【MRI表现】
基于结石成分不同,MRI上表现各异
通常,结石在T1WI上为低信号,部分为高信号或混杂信号;T2WI上均为低信号
MRCP可整体直观胆系内低信号结石的部位、大小、形态、数目等,但肝内胆管较小结石显示不佳
胆管结石
2. 胆囊炎
【临床与病理】
墨菲征阳性
【CT表现】
急性胆囊炎,胆囊增大,直径>5cm,周围脂肪密度增高,胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并呈分层状强化
慢性胆囊炎,表现胆囊缩小,胆囊壁增厚,可有钙化,增强扫描呈均匀强化
【MRI表现】
T1WI和T2WI上显示胆囊增大和胆囊壁增厚
3. 胆囊癌
CT表现
肿块型:胆囊腔大部或完全消失,被实性软组织肿块代替,邻近肝实质密度减低且与之分界不清
厚壁型:胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚
结节型:表现为自胆囊壁向腔内突出的乳头状或菜花状肿块,单发或多发,其基底部胆囊壁增厚
MRI表现
胆囊癌MRI表现与CT所见相似
4. 胆管癌(左右肝管至胆总管下段)
【临床与病理】
胆系恶性肿瘤第二位,50Y以上男性多见,进行性黄疸
主要指位于左右肝管至胆总管下段的肝外胆管癌,好发于肝门区左右肝管汇合部,95%为腺癌,少数为鳞癌
进行性黄疸、脂肪泄、陶土样大便、上腹部包块
【分类】
按部位分类
上段(肝门部)胆管癌(50~75%)— 左右肝管、汇合部、肝总管
中段胆管癌(10~25%) — 肝总管与胆囊管汇合部以下至胆总管中段
下段胆管癌(10~20%) — 胆总管下段、胰腺段及十二指肠壁内段
按生长方式分类
乳头型—最常见,致胆管局限性狭窄,无肿块形成
结节型
乳头型
【X线表现】
ERCP仅在胆管癌介入治疗时应用
浸润型可见胆管突然性狭窄 ,境界清楚,边缘不规整;结节型及乳头型则呈胆管内充盈缺损,表面不光整
胆管阻塞,上部胆管扩张,肝内胆管明显扩张 ,呈软藤征
【CT表现】
扩张胆管的远端突然中断、不规则狭窄,或管内软组织肿块,管壁增厚
上段胆管癌位于肝门,呈肝门区软组织肿块 ,肝内胆管扩张,胆囊不扩张,扩张的左右肝管多不发生汇合
中、下段胆管癌,可见肝内、近段胆管及胆囊扩张,扩张的胆总管突然截断,并见 局部胆管壁增厚或呈软组织肿块
增强扫描早期强化不明显,延迟扫描肿块密度增高
肝门、腹膜后等处淋巴结转移,肝转移
【MRI表现】
MRCP显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态
末端肿瘤呈T1WI稍低信号,T2WI上稍高信号
5. 胆系先天性发育异常
I型
CT表现
显示胆总管全程明显扩张,其内可并有胆结石
可发生胆管癌,而呈相应表现
MRI表现
形态变化同CT所见
囊状扩张的胆管在T1WI和T2WI上呈水样信号
V型
CT表现
以肝周围部为主的多发囊状低密度灶
MRI表现
形态变化同CT所见
囊状扩张的胆管在T1WI和T2WI上呈水样信号
扩张囊腔与肝内胆管间的交通,此征象是诊断Caroli病的特征性表现
胰腺
正常影像表现
超声检查
边缘整齐,内部呈均匀细小光点回声
CT检查
可清晰显示胰腺的轮廓、密度、形状和大小
边缘光滑或呈小分叶状,密度均匀,低于肝实质
胰管位于胰腺实质内,可不显示或表现为细线状低密度影
MRI检查
腹膜后高信号脂肪组织有助于勾画出胰腺轮廓
T1WI和T2WI信号均匀,与肝实质相似
基本病变表现
胰腺大小和形态异常
胰腺弥漫性增大
常见于急性胰腺炎
胰腺弥漫性缩小
常见于老年性胰腺萎缩或慢性胰腺炎
胰腺局部增大、外凸
多为肿瘤,亦可见于慢性胰腺炎
胰腺实质内回声、密度和信号异常
胰管异常
包括胰管扩张、狭窄、钙化及走行异常
胰周间隙及血管异常
疾病诊断
1. 急性胰腺炎
【临床与病理】
血和尿中淀粉酶明显增高
【病因】
胆系疾病、酗酒、暴饮暴食
【分类】
急性间质水肿性胰腺炎(80~90%)
坏死性胰腺炎
【CT表现】
CT为首选影像学手段
胰腺大小、边缘、密度、胰周、肾前筋膜
胰腺强化不均,坏死区无强化
2. 慢性胰腺炎
CT表现
胰腺可弥漫或局限性增大或萎缩
胰管可呈串珠状或管状扩张
钙化和结石表现为沿胰管分布或(和)位于胰腺实质内不规则和斑点状致密影
3. 胰腺癌
CT表现
直接征象
胰腺局部增大,呈乏血供,界限不清,血管可受累
间接征象
肿块上游胰管扩张,胰腺萎缩
MRI表现
MRCP可见胰管扩张,胰头癌可见“双管征”(胰管和胆总管扩张)
4. 胰腺囊性肿瘤
CT表现
微囊型SCN多发小囊排列呈蜂窝状,中央有纤维疤痕,增强扫描因囊壁和分隔强化,蜂窝状表现更加清楚
MCN的囊内常有少量分隔,增强扫描囊壁、分隔可出现强化
分支胰管型IPMN好发于钩突,也可见于胰尾,呈分叶状或葡萄串样,可见分隔,特征性的表现是与胰管相通
MRI表现
显示胰腺囊腺瘤和IPMN的结构特征优于CT检查
囊内液体在T1WI上呈低信号,T2WI上呈高信号,囊壁及囊内分隔呈低信号
更清楚地显示SCN的蜂窝状特征
MRCP能更准确地显示有无胰管扩张及其程度和囊性病变与胰管的关系
脾
疾病诊断
脾肿瘤
血管瘤
CT表现
平扫
多表现为低密度病变,边界清楚
增强
早期从边缘开始强化,渐进性向中央填充,最后大多能完全或大部充填,密度等于或高于脾脏
淋巴瘤
CT表现
平扫
单或多发低密度灶,边界清或不清
增强
肿块强化不明显,与正常强化脾实质分界清楚
可能发现邻近淋巴结增大
脾梗死
CT表现
平扫
典型表现为尖端朝向脾门、边界清楚的楔形低密度区
增强
低密度区无强化,与周围正常强化脾实质对比更加清楚