导图社区 医学案例分析-这点疼,算什么
这是一篇关于这点疼,算什么的思维导图,介绍了患者的诊疗经过,症状等,医生根据患者检查,病情描述做出的治疗。
编辑于2024-05-16 01:09:55这是一篇关于不能忽视的腹痛的思维导图,主要内容包括:医生嘱徐女士一月后进行胆囊切除,但徐女士未放在心上。一年后消瘦明显,再次就医并进行胆囊切除,术后病理结果为胆囊癌。医生先后给予”吉西他滨 奥沙利铂“”仑伐替尼 帕博利珠单抗“等治疗,但徐女士一年后去世,一次餐后再次出现症状,查体发现Murphy征可疑阳性,并进行相关实验室检查,诊断为胆囊多发结石。
这是一篇关于这点疼,算什么的思维导图,介绍了患者的诊疗经过,症状等,医生根据患者检查,病情描述做出的治疗。
这是一篇关于一场肉疼的感冒的思维导图,主要内容包括:儿童就医,横纹肌溶解症,良性肌炎的治疗,流感,肌酸激酶,下肢肌肉酸痛,甲型流感,血常规检查,发热。
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这是一篇关于不能忽视的腹痛的思维导图,主要内容包括:医生嘱徐女士一月后进行胆囊切除,但徐女士未放在心上。一年后消瘦明显,再次就医并进行胆囊切除,术后病理结果为胆囊癌。医生先后给予”吉西他滨 奥沙利铂“”仑伐替尼 帕博利珠单抗“等治疗,但徐女士一年后去世,一次餐后再次出现症状,查体发现Murphy征可疑阳性,并进行相关实验室检查,诊断为胆囊多发结石。
这是一篇关于这点疼,算什么的思维导图,介绍了患者的诊疗经过,症状等,医生根据患者检查,病情描述做出的治疗。
这是一篇关于一场肉疼的感冒的思维导图,主要内容包括:儿童就医,横纹肌溶解症,良性肌炎的治疗,流感,肌酸激酶,下肢肌肉酸痛,甲型流感,血常规检查,发热。
这点疼,算什么
李奶奶血糖高,常年吃素,一月前跌坐在地上,起身头晕、右侧臀部疼痛,走路困难,持续数天,自行使用消炎药和膏药,走路困难未缓解,到医院就医
常见消炎药
杀菌机制
抑制细菌细胞壁的合成
与细胞膜相互作用
干扰蛋白质的合成
抑制核酸的转录和复制
阿莫西林胶囊
青霉素类,与细菌青霉素结合蛋白结合干扰细菌细胞壁的合成而起抗菌作用
主要是用于敏感菌所致的一些感染。比如说溶血性链球菌、肺炎链球菌。
阿奇霉素分散片
大环内酯类的抗菌药物,它能够通过阻碍细菌的转肽过程,从而能够抑制细菌蛋白质的合成,能够起到抗菌杀菌作用
主要是应用于革兰氏阳性需氧菌导致的感染,比如金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,肺炎球菌,白喉杆菌
罗红霉素软膏
大环内酯类抗生素,可以与50S核糖体亚单位结合,从而阻断70S核糖体小沟区的结合位点,使细菌蛋白质无法继续合成,达到抗菌的效果
抗感染的作用
红霉素软膏
作用于细菌50s核糖体亚单位,阻断转肽作用和mRNA位移,从而抑制细菌蛋白质合成
对革兰阳性菌有强大的抗菌作用
常见止痛膏药
活血止痛膏
活血、止痛、疏经通络的作用,用于筋骨疼痛、肌肉麻痹,也用于腰腿痛、关节的酸痛
含有很多的药物,比如干姜、山柰、白芷、甘松、半夏、乳香、没药、陈皮、丁香、胡椒等等
麝香镇痛膏
主要用于治疗因风湿性关节炎所引起的局部疼痛、肿胀等症状
采用的是透皮给药的方式,所以可以避免肝脏和肾脏的代谢负担,并且能够使药物成份快速发挥作用
布洛芬凝胶
X线显示右侧股骨颈皮质不连续,入院进行全面价差,进行手术治疗,术后第二天就可正常下床上厕所
血常规
白细胞计数
成人:(4-10)×109/L
儿童:(5-12)×109/L
新生儿:(15-20)×109/L
白细胞增多
白细胞减少
白细胞分类计数
中性粒细胞绝对值(2.0-7.0)×109/L, 百分数 50%-70%
嗜酸性粒细胞绝对值(0.02-0.5)×109/L,百分数 0.5%-5%
嗜碱性粒细胞绝对值 <(0.1)×109/L,百分数 0%-1%
淋巴细胞绝对值(0.8-4.0)×109/L,百分数 20%-40%
单核细胞绝对值(0.12-0.8)×109/L,百分数 3%-8%
红细胞计数
男性:(4.0-5.5)×1012/L
女性:(3.5-5.0)×1012/L
新生儿:(6.0-7.0)×1012/L
血红蛋白
男性:120-160 g/L
女性:110-150 g/L
新生儿:180-190 g/L
白蛋白
新生儿28~44g/L 14岁后38~54g/L
成人 35~50g/L
60岁后 34~48g/L
血小板计数
(100-300)×109/L
血压
血糖
股骨颈骨折治疗
手术治疗
手术指征
相对指证:Garden I型及Ⅱ骨折
绝对指征:GardenⅢ型及IV型骨折
术前准备
24小时内能完成手术的:在待手术期,病人可以穿防旋鞋
24小时内不能完成手术的:要给予皮牵引或胫骨结节牵引,牵引重量为体重的1/11~1/7。嘱其进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动,避免静脉回流障碍或静脉血栓形成
牵引
目的
应用作用力与反作用力的原理,对抗软组织的紧张与回缩,使骨折和脱位得以整复,预防和矫正畸形
使骨折复位,尤其是矫正骨折短缩移位。通过调整牵引角度,也可矫正成角和旋转移位
稳定骨折断端,有止痛和便于骨折愈合的作用
使患肢相对固定,防止病理性骨折
使脱位的关节复位,并可防止再脱位
患肢制动,减少局部刺激,减小了局部炎症扩散
保持肢体功能位,便于关节活动,防止肌肉萎缩
解除肌肉痉挛,改善静脉血液回流,消除肢体肿胀
矫正和预防关节屈曲挛缩畸形
便于病人的护理,患肢作品的观察、冲洗和换药
皮牵引——下肢皮牵引带牵引
使用胶布或皮套等包裹患侧肢体进行牵引,进而维持骨折的复位和稳定
一般维持3-4周
主要用于12岁以下儿童、老年人的稳定的粗隆间骨折或手术前后的辅助固定治疗
牵引重量不超过5公斤,随时观察血运神经症状改变
其牵引力通过皮肤、筋膜、肌肉间接到达骨或关节
皮肤有创伤、炎症、溃疡、粘膏过敏以及静脉曲张等疾病者,不宜使用
皮牵引操作前,应将局部皮肤洗净、剔除毛发
骨牵引——胫骨结节牵引
适应症:有移位股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位及陈旧性髓关节脱位等。(临床上因胫骨结节位置表浅易定位,四周软组织少,操作简捷,胫骨结节牵引较股骨髁上牵引更常用)
穿刺部位:胫骨结节顶端下、后各2cm 由外向内进针,防止伤及腓总神经
牵引重量:体重的1/7,约7~8Kg,维持量为3~ 5Kg
手术方法
闭合复位内固定
在硬膜外麻醉下,病人仰卧于骨科手术牵引床或用双反牵引复位器复位
复位成功后多选择3枚7.3mm空心拉力螺钉微创植入固定。而对于Pauwels角过大或基底型骨折等极度不稳定的患者,或置钉时股骨头有旋转,可以选择动力髋螺钉固定,同时联合应用一枚空心螺钉防止旋转
对于常规闭合复位失败的病例,术中可采用头干互动三维复位法,尽量避免切开复位
切开复位内固定
手法复位失败,或固定不可靠,或青壮年的陈旧骨折不愈合者宜采用
经前外侧切口显露骨折后,清除骨折端的硬化组织,直视下经大转子打入空心拉力螺钉,也可同时切取带旋骼深血管蒂的骼骨块植骨,或用旋股外血管升支的髂骨块植骨,或带缝匠肌蒂的骼骨块植骨,促进骨折愈合,防止股骨头缺血坏死
若采用后外侧切口进行复位内固定,也可用带股方肌蒂骨瓣转位移植术治疗
人工关节置换术
对全身情况尚好,预期寿命较长的GardenlII、IV型股骨颈骨折的老年病人,选择全髋关节置换术
对全身情况差,合并症比较多,预期寿命比较短的老年病人选择半髋关节置换术
手术方法选择原则
年龄<65岁患者:首先闭合复位内固定,如果复位不满意,则辅助切开复位固定术
年龄在65-75岁之间如果骨质良好,且伤前活动良好,也可以先行闭合复位内固定术
年龄在75岁以上采取关节置换术:大多采取单极或双极股骨头置换
病理性骨折:采取关节置换术
非手术治疗
持续牵引
支架固定
外固定架固定
关节制动
药物治疗
止疼药:对于疼痛剧烈的患者,可视情况予以止痛片缓解患者疼痛
脱水消肿药物:术前使用,改善局部血肿,为手术创造条件
钙片、骨化醇:老年患者术后服用
其它注意事项
股骨颈骨折患者需要绝对卧床,患肢固定于中立位,保持轻度内旋持续牵引
由于长期卧床,要注意预防压疮,进行骨牵引的患者,要注意预防牵引的局部感染
股骨颈骨折
定义
股骨颈骨折是指由于直接暴力或间接暴力,导致股骨头以下,股骨颈基底部以上发生的骨折,是老年人最常见的骨折之一
分类
Ⅰ型
不完全骨折或嵌插骨折,骨的完整性部分中断
Ⅱ型
完全骨折,但是没有移位
Ⅲ型
完全骨折,部分移位且股骨头与股骨颈有接触
Ⅳ型
完全骨折,完全移位
症状
主诉
老年人跌倒后诉髋部疼痛,不能站立和走路,应想到股骨颈骨折的可能
疼痛
髋部除有自发疼痛外,移动患肢时疼痛更为明显
患肢足跟部或大粗隆部叩打时,髋部也感疼痛,在腹股沟韧带中点下方常有压痛
功能障碍
畸形
多有轻度屈髋屈膝
及外旋畸形
肿胀
不易看到肿胀
患侧大粗隆升高
大粗隆在髂-坐骨结节联线之上
大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短,短于健侧
诊断
查体
视
观察患者下肢皮肤情况,看是否存在皮肤破损,股骨颈骨折患者常伴有下肢缩短、外展、外旋畸形,也可通过视诊直接观察
触
医生用手进行触诊,感受患者髋部疼痛区域皮温,轻轻触压,询问患者是否有压痛
动
医生指导患者进行活动,从而判断受伤下肢的活动度
量
测量下肢长度是否较健侧缩短、测量外旋角度以便于与转子间骨折进行鉴别
鉴别诊断
股骨转子间骨折
也以髋部疼痛、局部肿胀、下肢活动受限为主要症状,但是转子间骨折患者下肢的外旋和缩短畸形较股骨颈骨折更为明显。可通过 X线进行鉴别诊断
髋关节后脱位
此病以髋部疼痛为主要症状,疾病进展到晚期也可出现下肢的畸形,但患者一般无外伤史,并且在影像学检查中可观察到关节面的改变以及骨赘形成,而没有明显的骨折线
髋关节骨性关节炎
以髋部疼痛、活动受限、下肢畸形为主要症状,但是髋关节后脱位的患者下肢呈内收、内旋、缩短畸形,股骨颈骨折患者为外展、外旋、缩短畸形。可通过X线进行鉴别诊断
类风湿性髋关节炎
此病较少见,除了髋部疼痛、活动受限以外,类风湿性髋关节炎患者的血液化验结果常提升类风湿因子试验阳性、血沉加快,其 X 线可观察到关节面边缘的破坏以及关节间隙变窄
病因
股骨颈生理结构
股骨颈上区滋养血管孔密布,使股骨颈生物力学结构削弱,使股骨颈脆弱
髋部受到应力较大,局部应力复杂多变,不需要多大的暴力,甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折
老年人常见
本案例可能骨质疏松
老年人髋周肌群退变,反应迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力
诱因
吃素
缺优质蛋白
加剧老年人髋周肌群退化
缺维生素D3
其他问题
全素食者容易缺乏铁、钙、锌、维生素B12、ω-3多不饱和脂肪酸、胆碱等营养素
高血糖
脂代谢紊乱
极低密度脂蛋白(VLDL)和总胆固醇(TC) 的水平升高,在亚内皮细胞层和内皮细胞层聚集,积累的脂肪会引起动脉粥样硬化和血管管腔狭窄,也包括了股骨颈的滋养血管管腔狭窄,最终引起骨供血不足
高渗性利尿
多饮多尿,且尿液呈高渗性,当大量的含糖尿液排出体外时,也会带走大量的钙、磷,同时肾小管对钙、磷、镁的重吸收也被阻碍,导致血清钙、磷浓度降低,促进甲状旁腺素(促进血钙浓度上升)分泌,破骨细胞活性增强,导致骨质疏松
饮食影响
钙摄入过少或者纤维摄入过多,使血钙水平偏低。可引起继发性甲状腺功能亢进。甲状旁腺激素分泌增多,使得更多的钙进入血循环,又加重了骨质疏松
胰岛素减少
肾功能损害
软骨和骨生长的调节因子,通过骨细胞表面的胰岛素受体发挥骨作用,并能激发糖蛋白及胶原蛋白的合成,还参与骨矿化效应,对钙吸收和骨矿化都有间接的作用。
肾功能不全导致1-α羟化酶(肾小管上皮细胞线粒体内存在,是合成D3的关键酶)缺乏,使活性维生素D3合成减少、肠钙吸收减少,导致钙磷代谢紊乱,增加骨量丢失,促进骨质疏松的发生
预后
后倾角≥20°时,内固定术后骨不连、骨坏死等并发症风险显著更高。因此,对于PTA≥20°的 UFNF 患者,尤其是高龄患者,建议考虑初次人工髋关节置换术(HA) 治疗
骨质疏松
任何内固定方式都需要一个能够承载生物力学强度的骨质作为前提,OP 是导致 UFNF 内固定失败的重要相关因素
股骨头血供
旋股内、外侧动脉的分支是股骨头血液供给的主要来源,血液灌注状况直接影响UFNF 的愈合进展
营养状况
血清淋巴细胞和白蛋白(ALB)水平是 UFNF 内固定失败的重要影响因素
术前白蛋白减少 1g/L 将会增加 4.3%的死亡风险,死亡患者中平均 ALB 为29.5g/L,内固定失败患者中有 16%ALB 低于35g/L
术前应考虑患者营养状况,以避免增加并发症和死亡率的风险
对于 ALB<35g/L 的高龄UFNF,应先给予营养支持等对症治疗,当 35≤ALB<40 时再进行手术治疗相对较安全
术后第五天右小腿出现肿胀,B超显示右侧股静脉血栓,进行二次手术,术后进行双抗抗凝治疗,预后良好
双抗抗凝治疗
简介
同时采用两种抗血小板药物,常用的双联抗凝药物是阿司匹林和双嘧达莫/氯吡格雷
作用机制
阿司匹林
双嘧达莫
氯吡格雷
适应症
主要是预防各种疾病、手术后的血栓并发症
脑梗塞、脑动脉硬化,冠状动脉粥样硬化性心脏病、人工瓣膜手术后、支架植入手术后、取栓溶栓后等
禁忌症
阿司匹林
对APC过敏者;有APC导致哮喘史;急性胃肠道溃疡;出血体质:严重的心衰、肝衰、肾衰;妊娠的最后三个月:与甲氨蝶呤合用
双嘧达莫
对本品过敏者:严重肝损害:活动性病理性出血,如消化性溃疡或颅内出血
氯吡格雷
对本品过敏者禁用;急性心肌梗死患者及患者发生休克时禁用;低血压患者、有出血倾向者及冠心病患者、妊娠期及哺乳期患者慎用
股静脉血栓
治疗
非手术治疗
药物治疗
溶栓药物
目的:降低血浆纤维蛋白原含量,可一定程度上清除血栓
给药方式
静脉滴注给药
介入治疗:经腘静脉或胫后静脉置入溶栓导管至血栓部位,将溶栓药物与抗凝药物交替泵注,药物直接接触溶解血栓
抗凝治疗
目的:贯穿治疗始终,是股静脉血栓患者首选治疗
药物
肝素/低分子肝素/磺达肝癸钠
华法林
阿加曲班
新型抗凝药物(NOACS)
辅助用药
目的:消除水肿,
原理:降低静脉血管壁通透性,增加静脉回流
抗炎消肿药
迈之灵
消脱止
地奥司明片
弊端
血栓经溶栓药物应用后可能会形成大大小小的块状物,并脱落,形成拴子,其随血流向心脏回流,然后进入肺动脉
小的栓子可以短期内引起患者胸痛、胸闷、憋喘等肺栓塞症状
大的拴子如果阻塞肺动脉主干,将危及患者生命(一般在10~30分钟内患者因“窒息”而死亡)
介入治疗
下腔静脉滤器置入(IVCF)
目的:解决溶栓药物应用后形成的大大小小的块状物
意义:主要为预防性滤器置入
注意事项
在选择滤器时,应尽量选择临时性或可取出滤器
取出如果发现下腔静脉内仍有较多的新鲜血栓,则应放弃取出滤器的计划,以避免发生致命性PE(肺栓塞)
置入时间如超过规定的期限,一般不宜取出,以损伤血管
经皮机械性血栓清除术(PMT)
操作:将血栓清除术器械传递至血栓形成部位,通过机械碎栓、溶栓和化学溶栓等多重作用将血栓与血管分离,再将血栓拉出体外
分类
牢固黏在血管壁上的,可使用机械碎栓
可先用溶栓药物等使从其脱落,再直接取出
本身易于剥离,直接拉出来(不推荐)
导管溶栓术(CDT)
目的:药物直接接触溶解血栓
操作:经腘静脉或胫后静脉置入溶栓导管至血栓部位,将溶栓药物与抗凝药物交替泵注
经皮腔内血管成形术(PTA)
目的:扩张狭窄血管
操作:将一根带有囊袋的导管插入并放置在血管狭窄处,扩张球囊,固定支架,从而撑开血管
外科手术治疗
传统的手术取栓是比较早期的手术方式,在血管上切开一个伤口,将血栓取出。该方法创伤较大,且取栓效果差,会损伤静脉瓣膜,现在已较少使用
康复
术后护理
保持休息和限制活动
正确使用助行器具
定期进行康复训练
老年患者常并发慢性肺部疾病,骨折卧床会进一步影响肺功能,导致肺部感染发生率明显升高
全身麻醉或腰麻/硬膜外麻醉术后至少吸氧6小时,术后48小时内夜间吸氧,若存在低氧血症应持续吸氧
对贫血患者及时输血,老年髋部骨折术后无贫血症状患者输血指征为血红蛋白<80g/L
术后康复
进行全面评估以制定个体化的康复方案,术后康复应由骨科医师、内科或老年科医师、康复科医师等组成的多学科团队共同参与,评估内容包括骨折前、后日常活动能力,身体情况,精神状况,家庭和社会支持情况
尽早开始坐起和下床活动,如果患者的全身状况允许,应在术后24-48小时内在康复医师或康复治疗师指导下开始康复
在心肺功能和全身状况允许的情况下,可以让患者术后进行站立负重和负重行走训练,除非担心髋部骨折固定的质量(例如骨质差或骨折粉碎)
术后康复包括个体化的作业治疗(从床上起来、使用助行器上厕所、穿衣等训练)和物理治疗(关节活动度训练、肌力训练、平衡训练以及从坐位至站立位、转移、行走、上下楼梯等功能性训练)
股静脉血栓
病因
宏观
微观
症状
肿胀
下肢肿胀,数小时肿胀达高峰自觉有压迫感
疼痛
大腿根部有触痛,屈足背时大腿后侧及小腿外侧有牵拉性疼痛
皮温升高
急性发作的炎症十分严重
血运障碍
炎症明显时可表现为皮肤苍白,远端水肿,患肢压痛明显,触不到动脉搏动,称股白肿
诊断
辅助检查
D-二聚体检查
血液中D-二聚体的浓度升高
二聚体检查的敏感性较高、特异性差
超声检查
DVT诊断的首选方法
正常超声特点
静脉被超声仪器按压时会完全塌陷
灰度超声上看不到血管血流,静脉腔表现为无声
静脉血流有时表现为回声,可反映红细胞聚集,不应与血栓形成混淆
检查顺序
按照血管走形检
先横切后纵切
先黑白后彩色
按压静脉,不能压瘪为血栓
血栓超声特点
大多数血栓能够直接显像,呈现回声高于血流的不均匀呈现,且血道有截断现象,能够在平行血管视角下直接观察,也可以在垂直血管视角下观察动态血流
静脉超声
首选影像检查方法,其灵敏度、准确度均较高
静脉造影
顺行静脉造影是目前诊断下肢DVT的金标准
CTV与MRV
不适宜作为常规检查
预后
经过积极治疗,通常预后较好
如为早期的下肢深静脉血栓形成,早期干预和治疗可改善预后
肺栓塞是下肢静脉血栓形成最严重和最凶险的并发症,表现为突发呼吸困难、胸痛等,死亡率高
下肢静脉血栓形成后期血控机化后,可出现静脉功能不全、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等
预防
药物预防
小剂量肝素
口服抗凝药
口服抗血小板药物
其他药物
其它预防
对于长时间坐立或者肢体活动受限的患者,可以主动或者被动进行勾脚尖运动,主要是促进踝关节运动
术中操作要轻柔,减少不必要的血管损伤及机械性刺激
选择适当的麻醉方法
术后尽早下床活动
避免高胆固醇饮食,给低脂、富含维生素的饮食
戒烟戒酒,多运动,保持心情愉悦,早睡早起,保证充足睡眠