徐女士餐后胃胀、胃部阵痛、进行性加重，向肩膀放射，伴恶心呕吐、头痛、无腹泻、体温38.5℃
胃胀胃痛提示临床诊断
胃炎
急性胃炎
急性腐蚀性胃炎
吞服腐蚀剂后口腔、咽喉、胸骨后、上腹部的剧痛，伴恶心呕吐，甚至呕血
自行服用奥美拉唑、胃康宁，曾生酮饮食1年。近几月餐后上腹部隐痛，检查有高血脂
高血脂危害
消化系统疾病
血中高甘油三酯血症→急性胰腺炎所致腹膜炎一系列疾病，危及生命
心脑血管系统疾病
动脉粥样硬化且易形成血栓→血管狭窄→心绞痛/脑部缺血→急性心肌梗死/脑梗死
生酮饮食
定义
碳水化合物含量非常低、蛋白质含量适中、脂肪含量高的饮食，旨在诱导酮病或酮体的产生
危害
长时间连续生酮饮食，可能会诱导心脏、肾脏、大脑等多个器官组织发生细胞衰老，影响器官功能
生酮饮食在满足所有营养需求方面可能面临挑战，可能导致营养不足。此外，存在显著风险可能忽视了高纤维和未精炼碳水化合物的有益价值
医生嘱徐女士一月后进行胆囊切除，但徐女士未放在心上。一年后消瘦明显，再次就医并进行胆囊切除，术后病理结果为胆囊癌。医生先后给予”吉西他滨+奥沙利铂“”仑伐替尼+帕博利珠单抗“等治疗，但徐女士一年后去世
胆囊切除
术前准备
术前评估
实验室检查 — 评估急性胆囊炎—包括全血细胞计数、肝酶、淀粉酶及脂肪酶
影像学检查 — 右上腹超声检查可确诊胆石或胆囊壁异常。对于超声无法确诊的病例，核素胆道闪烁显像可能有用
内镜下逆行胰胆管造影 — 如果患者存在胆总管扩张、胆总管结石或黄疸，应考虑术前行ERCP清理结石，随后再行LC
腹腔镜胆囊切除术
胆囊切除术时机
TG18建议无论距离发病时间多长，如果病人能耐受手术，均应早期行LC
标准的安全操作步骤
解剖胆囊三角 ，解剖层次在Rouviere 沟和肝Ⅳ段根部上方
如果出现持续性的出血，建议压迫止血，尽量避免使用电凝或钛夹止血
术后相关
恢复情况
腹腔镜手术
即使腹部的切口较小，内部操作情况其实与开放性手术是相同的。医生会建议休息并避免提举重物、运动和游泳，至少持续1周
开放性手术
应进行护士推荐的呼吸锻炼。回家后应该能够进行大多数日常活动
术后并发症
胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛
胆囊癌
诊断
临床表现
与胆囊良性疾病如胆囊结石、胆囊息肉样变和胆囊腺肌症相关
鉴别诊断
急性胆囊炎
CT增强，肝脏弥散增强MR，肝功能、胆红素、CA19-9、CEA异常需警惕
胆囊息肉样变
B超，结合肝功能、胆红素、CA19-9、CEA，肝脏弥散增强MR
胆囊腺肌症
罗-阿窦，B超，CT，MRI（TWI、STIR）（珍珠项链征）
病因
确定危险因素
胆囊息肉样病变 具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征
单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快(生长速度>3 mm/6个月)
可能危险因素
年龄和性别
女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关
治疗
治疗策略
手术切除、系统治疗（如分子靶向药物、化疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等
手术治疗
切除范围
T1b期和T2a期
在获得确切循证医学证据之前推荐联合胆囊床2cm以上的肝组织楔形切除
T2b期
T2b期合并血管、神经侵犯及淋巴结转移的比例高，联合肝切除可延长总体生存时间。肝切除的手术范围可为肝楔形切除或肝脏4b+5段切除，二者优劣尚不能确定
T3期
对于肝床受累<2cm、无肝十二指肠韧带淋巴结转移者，肝脏4b+5段切除即可
以下情况结合全身状况评估，推荐行右半肝或右三叶切除
肿瘤位于胆囊管、颈，侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移（T3N1期）
联合器官切除或联合血管切除重建
如胆囊癌单纯合并十二指肠上段侵犯，无胰头浸润，可联合远端胃及十二指肠上段切除，避免行肝胰十二指肠切除
如胆囊癌侵犯胆管下端或胰头，可实施肝胰十二指肠切除术
淋巴清扫范围
胆囊癌区域淋巴结
第1站淋巴结，胆囊颈部（12c组）、胆总管旁（12b组）淋巴结；第2站淋巴结，门静脉后方（12p组）、肝总动脉旁（8组）、肝固有动脉（12a组）、胰头后上方（13a组）、肝门部（12h）淋巴结
远处淋巴结
第3站淋巴结，腹腔动脉（9组）、胰头周围（13b、17、18组）、肠系膜上动脉周围（14组）、腹主动脉周围（16组）淋巴结
肝外胆管处理
建议术中行胆囊管切缘活检，如胆囊管切缘为阳性，应切除肝外胆管
胆囊管癌的处理
T1b期胆囊管癌应行肝脏楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术。
≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+区域淋巴结清扫术
姑息性手术
适用于不能切除的胆囊癌，方法包括肝管空肠Roux-en-Y吻合内引流术，经皮、肝穿刺或经内镜在胆管狭窄部位放置内支撑管引流术以及胃空肠吻合术等，目的是减轻黄疸或十二指肠梗阻
放疗
对肿瘤非区域淋巴结、骨、腹壁及肝转移者，可实施个体化姑息性辅助放疗
病理表现
大体
巨大息肉样肿块，或结节状，或弥漫浸润使胆囊壁明显增厚
腺体可分化很好，形成比较规则的腺腔，也可仅有腺腔样分化的倾向
胆囊癌中黏液多少不等，但多为涎腺型黏液，这与正常胆囊及胆囊炎时不同
查体发现上腹部压痛，应徐女士要求给予雷贝拉唑、达喜、头孢克肟药物治疗。
一次餐后再次出现症状，查体发现Murphy征可疑阳性，并进行相关实验室检查，诊断为胆囊多发结石并急性胆囊炎；脂肪肝；副脾。
胆囊炎
进展
引起胆囊管梗阻，胆囊内压升高，胆囊粘膜层充血水肿渗出增多，此时为急性单纯性胆囊炎
进一步胆囊全层炎症，产生脓液，便发展为急性化脓性胆囊炎
如果不及时治疗胆囊壁可能会 坏死穿孔，胆汁流入腹腔，导致胆汁性腹膜炎
症状
突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐
右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，莫菲征（Murphy）阳性。30%-50％病人可触及肿大胆囊有压痛
10％病人可有轻度黄疸。胆囊炎一般可以使胆囊管的阻塞，而没有肝总管或胆总管的堵塞，所以一般情况不会出现黄疸，除非肝总管或胆总管出现阻塞，便可出现黄疸
过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点
诊断
检查
超声
慢性胆囊炎
囊壁、结石、声影三合征（wall-echo-shadow，即WES征）
急性胆囊炎治疗
初始治疗与治疗策略
初始治疗
充分的补液，纠正电解质紊乱，运用抗生素和止痛药，必要时予以呼吸和循环支持等
根据急性胆囊炎严重程度评估标准判断出病人病情的严重程度，评估病人一般情况及手术风险，制定相应的诊疗策略
LC的替代治疗
腹腔镜胆囊次全切除术
增加术后发生胆漏的风险，但可明显减少BDI发生，降低再手术率和病死率，所以TG18建议腹腔镜胆囊次全切除术是在LC遇到困难时的重要选择之一
胆囊引流
内镜下胆囊引流(ETGBD)
技术难度较高，所以只推荐在内镜技术成熟的医疗中心进行
经皮肝穿刺胆囊抽吸(PTGBA)
可能因为胆泥堵塞而失败，不确定性较高，不推荐其作为标准治疗
脂肪肝
分类
非酒精性脂肪性肝病 NAFLD
除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征
病因较多，高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式，肥胖、2型糖尿病、高脂血症等均为易感因素
酒精性肝病 ALD
鉴别诊断：长期饮酒史（>5年），折合酒精量男性>=40g/d，女性>=20g/d；或者两周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d
与胆结石共同的高危因素
肥胖、2型糖尿病和血脂异常相关的胰岛素抵抗等潜在代谢环境
副脾
概念
正常脾脏以外存在的，与主脾结构相似、功能相同的脾组织
危害性
偶尔可发生自发性破裂、栓塞和蒂扭转等疾病，应及时诊断，予以手术治疗
治疗
副脾可能会代偿性的来补充原来被切除的脾脏的部分功能
对于因血液系统疾病、脾功能亢进等疾病行脾切除时，应仔细检查，并彻底切除副脾
如果副脾并发肠梗阻、副脾扭转、破裂出血时也可考虑手术切除
实验室检查
中性粒细胞百分比
生理性增多
女性在月经期、妊娠后期、分娩时以及哺乳期中性粒细胞也会升
谷氨酰转肽酶（GTT ）
胰腺疾病：急、慢性胰腺炎，胰腺囊肿)伴有肝脏并发症时GGT值可升高
