十三、镇痛药

药理学第八版 第十三章镇痛药 课本结合景晴老师的课制作而成，参考老师课程讲解的笔记；在期末复习的时候非常好用~

镇痛药

• 特点：1.主要作用于中枢神经系统 2.减弱疼痛和其引起的不良情绪反应但不影响其他感觉 3.易成瘾
• 镇痛药是一类作用于中枢神经系统，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应，但不影响意识及其他感觉的药物
• 分类
  • 阿片类镇痛药
    • 多数药物反复应用可成瘾，列入麻醉药品管理范围，称为麻醉性镇痛药或成瘾性镇痛药
    • 阿片生物碱类镇痛药
      • 吗啡、可待因
    • 人工合成镇痛药
      • 哌替啶，曲马多，芬太尼
    • 内源性阿片肽
  • 其他镇痛药
• 阿片类镇痛药
  • 阿片生物碱类镇痛药
    • 阿片为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含20多种生物碱
    • 吗啡作用部位
      • 第三脑室周围灰质
    • 吗啡是μ受体经典的激动剂，纳洛酮是其阻断剂
    • 镇痛机制
      • 激动阿片受体
    • 阿片受体激动剂
      • 吗啡
        • 药动学
          • 吸收：口服易吸收，首关效应显著，生物利用度25%
            • 采用注射给药，皮下注射吸收不恒定，肌肉注射吸收良好
          • 分布：1/3与血红蛋白结合，游离型迅速分布全身，极少量进入中枢发挥作用（量少但作用极强)
          • 代谢：60％-70％肝内与葡萄糖醛酸结合形成MSG，M3G具有中枢毒性
          • 排泄：主要经肾排泄，少量胆汁与乳汁排泄，半衰期2.5-3h，可通过胎盘进入胎儿体内，临产前和哺乳期妇女禁用吗啡
        • 药理作用
          • 1.中枢作用
            • 镇痛、镇静、致欣快
              • 1.作用强，选择性高，意识清楚
                • 对情感成分有独特抑制作用
              • 2.可消除疼痛引起的焦虑，紧张等情绪
              • 3.慢性钝痛＞急性锐痛
                • 慢性钝痛一般不用 ，易成瘾
            • 抑制呼吸（中毒死亡主要原因）
              • 麻肺，各种肺病（肺心病，支气管哮喘），禁用吗啡
              • 机制：降低延髓呼吸中枢对CO2敏感性，并直接抑制呼吸中枢
              • 特点
                • 治疗量减慢呼吸频率
                • 中毒时呼吸频率3-4次/分，应给予中枢兴奋药
            • 镇咳(临床上常用可待因）
              • 1.机制：抑制延髓咳嗽中心
              • 2.特点：作用强，成瘾性强
            • 缩瞳
              • 机制：作用于中脑盖前核阿片受体，兴奋动眼神经缩瞳核
              • 特点：针尖样瞳孔——吗啡过量诊断标志
                • 有机磷中毒也引起针尖样瞳孔，但是没有吗啡明显
            • 催吐
              • 机制：兴奋延髓催吐化学感受器（CTZ），引起恶心呕吐，走动时加重
              • 特点：连续用药消失
                • 阿扑吗啡（去水吗啡）用于急性口服中毒不能洗胃时
            • 调节体温
            • 其他
          • 2.外周作用
            • 吸鸦片的大烟鬼：不吃不喝，不拉不尿，不喘气
            • 平滑肌兴奋（痉挛）
              • 胃肠道
                • 1.便秘
                  • 胃窦张力增加——胃排空速度减慢
                  • 小肠结肠张力增加——推进性蠕动减慢
                  • 中枢抑制——便意迟钝
                  • 抑制消化液分泌
                • 3.抑制胆汁、胰液和肠液分泌
              • 胆道
                • 胆道平滑肌和括约肌收缩
                  • 胆道和胆囊内压增加引起胆绞痛（胆绞痛需合用解痉药如654-2）
                • 胆汁和胰液反流
                  • 造成血淀粉酶和脂肪酶水平升高
              • 其他平滑肌
                • 子宫：增强子宫平滑肌张力，延长产期，影响分娩
                • 膀胱：增强膀胱平滑肌张力：尿潴留
                • 支气管哮喘，治疗量吗啡可引起哮喘：禁用
            • 心血管：血管扩张
              • 扩血管机制1.扩张血管，降低外周阻力 2.抑制交感 3.促进组胺释放 对心好：各种心脏病可用吗啡（心源性哮喘，心肌梗死）
              • 1.全身血管扩张——直立性低血压
              • 2.脑血管扩张——颅内压增高
                • 炉外伤和颅内占位性病变禁用
        • 临床应用
          • 镇痛
            • 1.严重创伤，烧死，癌症晚期
            • 2.胆绞痛和肾绞痛：需合用M受体阻断剂
            • 3.心肌梗塞和心前区剧痛：镇静（消除紧张情绪）、扩血管（降低心脏负荷）
          • 心源性哮喘
            • 指急性左心衰竭患者突发急性肺水肿，导致肺泡换气功能障碍，二氧化碳猪留刺激呼吸中枢，引起浅而快的呼吸，称之为心源性哮喘
            • 1.降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸变慢
            • 2.扩外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前后负荷
            • 3.镇静作用，消除患者焦虑紧张的情绪
          • 腹泻
            • 阿片酊或复方樟脑酊，用于急慢性消耗性腹泻
            • 若为细菌感染，应同时服用抗菌药
        • 不良反应
          • 治疗量
            • 恶心，呕吐，呼吸抑制，嗜睡，眩晕，便秘，排尿困难，胆绞痛，皮肤瘙痒与红热，荨麻疹，低血压和免疫抑制等
          • 急性中毒
            • 昏迷，针尖样瞳孔，呼吸抑制，血压下降，紫绀，少尿，体温下降，呼吸麻痹
            • 抢救：人工呼吸，给氧，特效解救药：纳洛酮（阿片受体拮抗剂）
          • 成瘾性
            • 连续用药不能超过一周，产生耐受性和成瘾性
              • 药物连续应用后，机体对药物反应强度递减。
          • 蓝斑核是阿片类成的重要的调控部位.发生戒断反应时放电频率增高
          • 急性中毒时出现昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔缩小、血压下降甚至休克
            • 呼吸麻痹是致死的主要原因
              • 应进行人工呼吸、吸氧和应用阿片受体阻断剂纳酮等
          • 禁忌
            • 1.分娩与哺乳妇女 2.支气管哮喘 3.肺心病 4.颅脑损伤或颅内压高压 5.肝功能严重减退 6.新生儿及婴儿
              • 分娩哺乳哮喘肺，颅脑损伤新生儿
      • 羟考酮
    • 阿片受体部分激动剂
      • 丁丙诺菲
      • 可待因
        • 成瘾性低于吗啡
      • 布托啡诺
  • 人工合成镇痛药
    • 阿片受体激动剂
      • 哌替啶（度冷丁）
        • 平滑肌
          • 1.胃肠平滑肌——作用短暂，不引起便秘，亦无止泻作用
          • 2.引起胆道平滑肌痉挛（弱于吗啡）
          • 3.支气管平滑肌——治疗量无影响，大剂量引起收缩
          • 4.对妊娠末期子宫——不对抗催产素作用，故不延缓产期，可用于分娩镇痛
        • 心血管系统
          • 同吗啡
        • 是我国临床常用的镇痛药
        • 代谢产物去甲派替啶，有中枢兴奋作用，可产生幻觉与惊厥
        • 对于需长期使用镇痛药的患者如癌症患者，不宜使用此药
        • 药动学
          • 口服生物利用度52%，临床常用注射给药
          • 肝脏代谢为去甲哌替啶
        • 药理作用
          • 主要激动μ受体，作用于吗啡相似
            • 中枢神经系统
              • 镇痛作用维持2-4小时
              • 不易成瘾，易戒
              • 治疗剂量具有镇静和呼吸抑制作用
              • 无镇咳，缩瞳作用
              • 兴奋延髓化学感受期，恶心呕吐
              • 镇静，欣快感弱于吗啡
            • 平滑肌
            • 心血管系统
              • 同吗啡
        • 临床应用
          • 1.镇痛：代替吗啡用于外伤、癌症晚期、手术后疼痛，胆绞痛应合用阿托品类似物，可用于分娩镇痛，但产前4小时不能使用，以免抑制出生后新生儿的呼吸，慢性钝痛不宜使用
          • 2.心源性哮喘：同吗啡
          • 3.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用——冬眠合剂
          • 4.麻醉前给药：消除术前紧张，减少麻醉药用量
          • 5.术后寒战：哌替啶是阿片类药物中最强的抗寒战药物
        • 不良反应
          • 头晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸、直立性低血压等
          • 长期用药易成瘾
          • 用量过大：呼吸抑制，震颤，肌肉挛缩反射亢进甚至惊厥等中枢兴奋症状（中枢兴奋中毒患者合用纳洛酮和巴比妥类药物）
          • 与单胺氧化酶抑制剂合用，干扰甲哌替啶代谢，导致中枢兴奋高热，惊厥，禁止合用
      • 芬太尼及其同系物
        • 灭绝师太
        • 例如
          • 芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼
        • 芬太尼
          • 特点：
            • 1.镇痛作用是吗啡的80倍，15min起效，维持2h
            • 2.呼吸抑制作用轻，成瘾性弱
            • 3.与氟哌利多合用产生“神经松弛镇痛”效果，适用于某些小手术或检查，也可用于各种剧痛
            • 4.不良反应类似于哌替啶
            • 5.支气管哮喘，脑肿瘤，颅脑损伤，昏迷者，2岁以下幼儿禁用
      • 美沙酮
        • 特点：
          • 1.口服生物利用度高
          • 2.药理作用与强度类似于吗啡
          • 3.持续时间长于吗啡
          • 4.难耐受与成瘾，易戒断
        • 临床应用：
          • 广泛用于吗啡或海洛因成瘾者的脱毒治疗
          • 剧烈疼痛
      • 曲马多
        • 口服吸收良好
        • 用于手术后，创伤，癌症晚期的疼痛
      • 布桂嗪
    • 阿片受体部分激动剂
      • 喷他佐辛
        • 该药未列入麻醉药品管理范围
        • 特点：
          • 1.无成瘾性，用于慢性疼痛和术后镇痛
          • 2.镇痛效价1/3吗啡，呼吸抑制效价1/2吗啡
          • 3.镇静作用强，较高剂量出现噩梦，幻觉，烦躁不安
          • 4.大剂量心率加快，血压升高
• 其他镇痛药
  • 罗通定
  • 高乌甲素
  • 氟吡汀
  • 奈福泮
• 镇痛药的应用原则与阿片受体阻断药