胰腺疾病思维导图

在我们身体上腹部深处有一个非常不显眼的小器官是胰腺，它是人体中重要的器官之一，因为它是一个有外分泌功能的腺体，它的生理作用和病理变化都与生命息息相关。下图梳理了急性胰腺炎、胰腺癌、壶腹部周围癌、胰腺内分泌肿瘤、胃泌素瘤。

胰腺疾病

• 急性胰腺炎
  • 病因
    • 胆道疾病，胆结石最常见
    • 过量饮酒
    • ERCP经内镜逆行性胰胆管造影术
    • 药物：噻嗪类利尿药，硫唑嘌呤，糖皮质激素，磺胺类药物
  • 本质：胰腺产生的酶原在胰腺内提前激活，发生自身消化。
  • 发病机制
    • 胰蛋白酶，最先被激活
      • 在发病中起关键作用，触发的扳机点
    • 磷脂酶A，溶解细胞膜
    • 弹力蛋白酶，分解血管壁，导致出血
    • 胰脂肪酶，分解脂肪，产生的脂肪酸与钙离子结合--血钙浓度下降
  • 临床表现
    • 腹痛（主要症状）--持续性疼痛，常在饱餐或饮酒后发生
    • 恶心，呕吐，（呕吐后腹痛不缓解）
  • 诊断，胆石症/ERCP+饱餐或饮酒+持续性上腹痛+呕吐后腹痛不缓解
  • 分型
    • 轻型，急性水肿性胰腺炎
      • 血压一般正常，无腹水
    • 重型，出血坏死性胰腺炎
      • 血压低+血性腹水（有移动性浊音）
  • 辅助检查
    • 血尿淀粉酶，最常见，首选
      • 消化道穿孔也会引起
      • 血清淀粉酶＞500有诊断价值
        • 24小时达高峰
      • 淀粉酶值越高，越证明胰腺损伤，诊断的准确率越高。
        • 与病变严重程度不成正相关
    • B超
      • 最简单有效
    • 增强CT
      • 诊断胰腺坏死，（决定治疗方案，进一步）最有价值
        • 胰腺密度变化明显
    • 腹水淀粉酶
      • 有腹水的重症最有价值
      • 有腹水就用腹穿液淀粉酶
    • 与预后有关的实验室检查
      • 血钙
        • 外科学＜2mmol/L
        • 内科学＜1.87mmol/L
  • 治疗，让胰腺休息
    • 禁食，胃肠减压（放胃管），最基本治疗
    • 镇痛解痉
      • 内科
        • 常用生长抑素，重度疼痛哌替啶（杜冷丁）
          • 不用吗啡，阿托品
      • 外科
        • 都能用
    • 补液，抗休克
    • 营养支持
      • 完全肠外营养
    • 抗生素治疗
    • 手术治疗
      • 坏死组织清除+引流术
        • 适应症
          • 伴有胆总管下端梗阻/胆道感染
          • 经保守治疗，病情急剧恶化
          • 胰腺和胰周坏死组织继发感染
          • 合并胰腺假性囊肿，肠穿孔，大出血
          • 急性腹膜炎不能排除其他急腹症时
          • 膀胱测压＞25mmHg
  • 并发症
    • 局部并发症
      • 胰腺假性囊肿
        • 75%见于急性胰腺炎，少数是胰腺损伤
        • 急性胰腺炎（重症）2-4周出现
        • 本质：纤维组织包裹的胰液，没有囊壁上皮。
        • 预后：＜5cm，6周内自行吸收
        • 诊断：急性胰腺炎/胰腺损伤+上腹部包块（主要表现）
        • 处理（看时间）
          • ＜6周，观察随访
          • 囊肿形成＞6周，手术治疗
            • 内引流
              • 囊肿空肠吻合术
              • 待囊肿成熟后（6周以上）可做内引流术。
            • 外引流
              • 囊肿切口引流术
            • 不能行囊肿切除，会导致胰漏
      • 胰腺脓肿
        • 急性胰腺炎发病期间或病后两到三周+腹痛+持续发热
        • 治疗
      • 胃肠道篓
      • 腹腔出血
    • 全身并发症
      • 腹腔间隔室综合征
• 胰腺癌
  • 病理：胰头癌，组织学类型--导管细胞腺癌
  • 临床表现
    • 上腹痛（首发症状）
    • 黄疸
      • 最主要，中晚期
      • 皮肤瘙痒
    • 诊断
      • 上腹痛+黄疸+右上腹光滑易推动的无痛性肿块（是胆囊），与呼吸有关，深吸气时易触及。
    • 由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸进行性加重，胆囊显著肿大，但无压痛，与呼吸有关，称为库瓦西耶征阳性。
  • 辅助检查
    • 黄疸（梗阻性黄疸）
    • 肿瘤标志物
      • CA19-9
    • B超
    • 内镜超声：对分期最敏感
    • CT：首选
      • 术前评估可切除性
      • 胰头有不均匀的低密度区，强化后有不均匀增强。
  • 治疗
    • 手术是主要治疗方法
      • 胰头十二指肠切除术（Whipple术）
    • 化疗
      • 五氟尿嘧啶，吉西他滨
    • 放疗
      • 中度敏感
  • VS 胆石症
    • 胆石症一般表现为阵发性上腹部剧烈疼痛，黄疸为波动性，并非进行性加重。
• 壶腹部周围癌
  • 分类
    • 壶腹癌
    • 胆总管下段癌
    • 十二指肠腺癌
  • 临床表现
    • 黄疸出现比胰腺癌早
      • 手术早，5年生存率比胰腺癌高
  • 壶腹癌
    • 黄疸出现早，波动性黄疸
      • 容易发现，预后比胰腺癌好
    • 胰头癌
      • 黄疸晚，进行性加重
        • 胆囊肿大
    • 肝门部胆管癌
      • 黄疸更早，进行性加重
        • 胆囊正常，或者减小
  • 治疗
    • 行Whipple术
      • 5年生存率40%-60%
• 胰腺内分泌肿瘤
  • 胰岛素瘤
    • 最常见的胰腺内分泌肿瘤
    • 2个90%
      • 90%是单发
      • 90%是良性
    • 临床表现
      • 低血糖症
        • Whipple三联症
          • 空腹/运动后出现低血糖
          • 症状发作时血糖＜2.2mmol/L
          • 进食/静推葡萄糖症状迅速缓解
    • 治疗
      • 早期手术切除
• 胃泌素瘤
  • 卓艾综合征，Zollinger-Ellison综合征
    • 胃、十二指肠球部及不典型部位发生多发性溃疡。此种溃疡具有难治性特点，药物治疗疗效差，手术治疗后容易复发。
  • 来源于G细胞肿瘤
  • 次常见
  • 80%散发
  • 60-70%恶性
  • 临床表现
    • 难治性消化性溃疡（十二指肠球部）+腹泻（5%）
      • 由于胃酸过多引起
    • 非典型部位也可有溃疡
  • 实验室检查
    • BAO，MAO都升高
  • VS球后溃疡
    • 晚上痛
    • 背后放射痛
  • 治疗
    • 内科治疗：PPI
    • 外科：手术切除