诊断学——腹部检查

这是一个关于诊断学——腹部检查的思维导图，涵盖了视诊、触诊、叩诊、听诊、腹部常见疾病主要症状和体征等多个方面。

腹部检查

• 体表标志及分区
  • 肋弓下缘：由第8~10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成。肋弓下缘是腹部体表的上界，常用于腹部分区，肝、脾的测量和胆囊的定位 剑突：是胸骨下端的软骨。是腹部体表的上界，常作为肝脏测量的标志 剑突 腹上角：两侧肋弓至剑突根部的交角，常用于判断体型及肝脏的测量 脐：位于腹部中心，向后投影相当于第3~4腰椎之间，是腹部四区分法的标志。此处易有脐疝 髂前上棘：是骼嶙前方凸出点是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。 腹直肌外缘：相当一锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位 肋脊角：背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏压痛、叩痛的位置。
  • 四分区法（通过脐划一水平线和一垂直线）和九区分法（两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂线）
• 视诊
  • ①病人排空膀胱，低枕仰卧位 ②医生立于右侧，按顺序自上而下 ③充分暴露腹部——上至剑突下至耻骨联合，其他部位注意遮挡避受凉 ④光线充足、柔和从前方入投射
  • 腹部外形
    • 腹部膨隆——平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合平面，外观呈凸起状
      • ①全腹膨隆： 腹腔积液——蛙腹（平卧位时腹壁松弛，液体下沉与腹腔两侧至侧腹壁明显膨出，腹部外形扁而宽），脐疝 腹内积气（气腹）——肠梗阻或肠麻痹 腹内巨大肿块——足月妊娠，巨大卵巢囊肿，畸胎瘤 ②局部膨隆：脏器肿大、肿瘤、炎性肿块、胃肠胀气、腹壁上肿物和疝
    • 腹部凹陷
      • ①全腹凹陷： 消瘦、脱水者、舟状腹（前腹壁几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴、耻骨联合显露，腹部外形如舟状）见于结核病和恶性肿瘤 ②局部凹陷
  • 呼吸运动
    • ①腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎症、腹痛、巨大包块、妊娠 ②腹式呼吸消失：急性腹膜炎、膈肌麻痹 ③腹式呼吸增强：癔病、大量胸水
  • 腹壁静脉
  • 胃肠蠕动波
• 听诊
  • 肠鸣音
    • 部位：右下腹，至少1分钟，产生一段断断续续的咕噜声称为肠鸣音，每分钟4-5次，餐后频繁明显，休息稀疏微弱
  • 血管杂音——见于腹主动脉瘤，腹主动脉、肾动脉、髂动脉狭窄
• 叩诊
  • 腹部叩诊音——左下腹开始逆时针至右下腹再至脐部
    • 正常情况下，大部为鼓音 肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音 明显浊音或实音，鼓音范围缩小：脏器肿大、腹腔肿瘤、大量腹水 鼓音范围增大：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔
  • 肝脏及胆囊叩诊
    • 肝界：（沿锁骨中线、腋中线、右肩胛线，由肺区自上而下向腹，当由清音转为浊音为肝上界，再向下扣1-2肋间，浊音转为实音为肝下界） 右锁骨中线上，上界在第5肋间，下界在右季肋下缘，肝上下径，正常约9~11cm 在腋中线上，上界为第7肋间，下界为第10肋水平 右肩胛线上，上界为第十肋间 矮胖体型肝上下界可高一个肋间，瘦长体型可低一个肋间
    • ①肝界扩大：肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝等 ②肝界缩小：急性重症肝炎、肝硬化、胃肠胀气等 ③肝界消失：急性胃肠穿孔、腹部大手术后数日内、间位结肠、全内脏反位等 ④肝区叩击痛：病毒性肝炎、肝脓肿、肝癌 ⑤胆囊区叩击痛：胆囊炎
  • 移动性浊音
    • 移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象，积液在1000ml以上（与肠梗阻和卵巢巨大脓肿鉴别） 方法：医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱咐病人右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明有浊音移动（右侧同）
  • 肋脊角叩击痛：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎
• 触诊
  • 体位：仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，作张口缓慢腹式呼吸 检查内容：腹壁的紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤和振水音 方法：浅部触诊法，深部触诊法。自左下腹开始逆时针至右下腹再至脐部，配合腹式呼吸，下就下上就上，手不离开腹壁，先触健康部位，逐渐移向病变区域
  • 腹壁紧张度
    • 板状腹：急性弥漫性腹膜炎 ②揉面感：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎③局部紧张：腹内脏器炎症波及腹膜④紧张度降低：腹肌张力降低或消失
  • 压痛及反跳痛
    • 压痛：炎症、结石、结核、肿瘤 反跳痛：提示炎症累及壁层腹膜（医生用手触诊腹部出现压痛点，用并拢的2-3个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦病情或呻吟，称为反跳痛） 腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛及反跳痛，腹膜炎三联征
  • 脏器触诊
    • 肝
      • 方法： 单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法 内容：大小、质地、边缘和表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤 正常成人大小：一般触不到，腹壁松软的瘦长体型，深吸气时可触及肝脏（肋下＜1cm、剑突下＜3cm)、质地柔软、表面光滑、无压痛
        • 单手触诊法：医生将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行，随病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止 双手触诊法：医生右手位置同单手法， 左手放在病人右背部第12肋骨与骼嵴之间柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推 钩指触诊法：医生位于病人右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2~5指并拢弯曲成钩状，嘱病人做较深腹式呼吸动作，医生随深吸气而更进一步屈﹣曲指关节
      • 肝下移：内脏下垂、肺气肿、胸腔大量积液 弥漫性肝肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等 局限性肝肿大：肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等 肝脏缩小：急性和亚急性重型肝炎，肝硬化
      • 质地： 正常：柔软 质韧：急慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血 质硬：肝硬化，肝癌 囊性感：肝脓肿或囊肿边缘和表面状态
      • 边缘和表面状态 正常：整齐、光滑 圆钝：脂肪肝或肝淤血 边缘锐利：肝硬化 边缘不规则，表面不光滑，呈结节状：见于肝癌、多囊肝压痛
      • 压痛 正常：无压痛 轻度：肝炎、肝 剧烈：较表浅的肝脓肿
      • 肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭 搏动：三尖瓣关闭不全 肝区摩擦感：肝周围炎 肝震颤：检查时用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种微细的震动感，见于肝棘球蚓病
    • 脾
      • 方法：双手触诊法，病人仰卧，两腿屈曲，医生左手绕过病人腹前方，手掌置于左胸下部第9-11肋处，将脾脏从后前方托起，右手掌放于脐部，与左肋弓垂直方向从脐配合呼吸至左肋缘（轻度肿大仰卧位不易触到，可采取右侧卧位） 内容：大小、质地、边缘和表面状态、有无压痛及摩擦感
      • 脾脏肿大测量法 第 I 线→指左锁骨中线与肋缘交点至牌下缘的距离，以厘米表示 第II线→指左锁骨中线与肋缘 点至脾脏最远点的距离（应大于第 I 线测量） 第III线→脾右缘与前正中线的距离 临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度 脾缘不超过肋下2cm左肾时——轻度肿大 超过2cm，在脐水平线以上——中度肿大 超过脐水平线或前正中线——高度肿大（巨脾） 鉴别：左肾、肝左叶、结肠脾曲肿物、胰尾部囊肿
      • 急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾——脾脏轻度肿大且质地偏软 肝硬化、溶血性黄疸、淋巴瘤、慢性粒细胞白血病——脾脏中度肿大且质地偏硬 脾脏高度肿大且质地硬表面不平滑有结节者，淋巴瘤和恶性组织细胞病 表面有囊性肿物者——脾囊肿 压痛——脾脓肿、脾梗死 摩擦感——脾周围炎
    • 胆囊
      • 方法：单手滑行或钩指触诊法 内容：大小、有无压痛、 Murphy 征
      • ①胆囊肿大呈囊性感，明显压痛：急性胆囊炎 医生用左手掌放于病人右胸下部，以拇指指腹勾住右肋下胆囊点处，嘱咐病人缓慢深吸气，吸气过程中发炎的胆囊下移碰到用力按压的拇指，引起疼痛称为胆囊触痛，如因剧烈疼痛致吸气中断称为墨菲征阳性 ②胆囊肿大呈囊性感，无压痛：壶腹周围癌 ③胆囊肿大，有实性感：胆囊结石或胆囊癌 ④库瓦西耶征（ Courvoisier sign ）阳性：胰头癌
    • 肾脏
      • 方法：双手触诊法——医生立于病人右侧，以左手掌托起腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于病人吸气时双手夹触肾脏 仰卧位或立位 内容：大小、质地、表面情况等
      • 正常肾脏：不易触及，有时可触及右肾下极 瘦长者、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，较易被触到 肾肿大：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾 多囊肾：肾脏为不规则形增大，有囊性感
      • 压痛点
        • 肋脊点、肋腰点：肾脏炎性疾病，如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核，炎症较深可无压痛 季肋点：肾脏病变 上输尿管点或中输尿管点：输尿管结石、结核或化脓性炎症
          • ①肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点 ②肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角） ③季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置 ④上输尿管点：在脐水平线腹直肌外缘 ⑤中输尿管点：在前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处
    • 膀胱
      • 单手滑行触诊法；确定膀胱膨胀程度 膀胱胀大：尿路梗阻、脊髓病、腰麻手术、无力排尿等，长期尿潴留可致慢性膀胱炎
    • 腹部肿块
      • 部位，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度
  • 液波震颤
    • 腹腔内有大量液体时，用手叩击腹部，可感到液波震颤，腹水3000~4000ml以上可呈阳性
  • 振水音
    • 胃内有多量液体及气体存留时，可出现振水音 清晨空腹或餐后6~8小时以上仍能听到振水音，提示幽门梗阻或胃扩张
      • 以冲击触诊法震动胃部，听到气液撞击的声音
• 腹部常见疾病主要症状和体征
  • 消化性溃疡
    • 消化性溃疡：指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡。胃溃疡（ gastric ulcer , GU ）和十二指肠溃疡（ duodenal ulcer , DU ） 秋冬／冬春之交好发 十二指肠溃疡好发于青壮年， 胃溃疡好发于中老年 男性患病比女性多
    • 病因 1．幽门螺杆菌（ Hp ）感染（最主要） 2. 非甾体抗炎药（ NSAID ） 3．胃酸和胃蛋白酶（最直接） 4．其他因素：酒精、情绪、吸烟、遗传
    • 临床表现
      • 急性发作——绞拧或刀割样疼痛
    • 体征 ◆溃疡活动期多有上腹部局限性轻压痛。 GU 多为中线偏左， DU 多为中线偏右 ◆可有贫血、营养不良体征 ◆后壁溃疡穿孔，可有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛
    • 并发症
      • ①出血：最常见， DU 较 GU 多，尤其服 NSAID 者 ②穿孔： DU 多见，急性、亚急性、慢性穿孔急性穿孔：急腹症、腹膜炎症状和体征 ③幽门梗阻：急性、慢性梗阻；上腹饱胀、大量呕吐（宿食）、蠕动波、振水音 ④癌变： GU 可发生，大便隐血持续阳性需警惕
  • 急性腹膜炎
    • 急性腹膜炎（ acute peritonitis ):当腹膜受到细菌或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时，即可引起腹膜急性炎症 分类——弥漫性和局限性；继发性和原发性；无菌性和感染性 症状——突然发生的持续性剧烈腹痛，恶心、呕吐及发热等毒血症症状，严重时有休克
    • 体征——常见于消化性溃疡急性穿孔和外伤性胃肠穿孔
      • 视诊——急性危重病容，表情痛苦，被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸频速表浅，腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限，有积液时，腹部膨隆 触诊——腹肌紧张（板状腹），腹壁压痛和反跳痛（三联征） 叩诊——有胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失，有积液时可叩出移动性浊音 听诊——肠鸣音减弱或消失
  • 肝硬化
    • 病因——病毒性肝炎，慢性酒精中毒，血吸虫病，营养不良，代谢障碍，药物和工业毒物中毒，慢性右心衰竭 肝硬化：是指由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病 ＞肝细胞变性坏死、弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成
    • 症状
      • （一）代偿期 1．乏力、食欲减退：出现较早、较突出 2．腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等 （二）失代偿期 1．上述症状加重 2．可出现水肿、腹腔积液、黄疸、皮肤黏膜、出血、发热、肝性脑病、少尿、无尿等
    • 体征
      • 肝功能不全：
        • ①面色灰暗，黄疸，蜘蛛痣及肝掌；男性乳房发育（雌激素灭活） ②下肢水肿，皮肤可有瘀点、瘀斑、苍白等 ③肝脏由肿大而变小，质地变硬，表面不光滑（肝脏变化——触诊：早期表面平滑，晚期质地坚硬、边缘较薄、结节或颗粒状、无压痛） ④脾脏轻至中度肿大
      • 门静脉高压
        • 脾肿大
          • 脾脏因慢性淤血而轻中度肿大 晚期常伴白细胞、血小板和红细胞减少，即脾亢 上消化道大出血时，脾可暂时缩小 发生脾周围炎出现左上腹隐痛，脾区摩擦感和摩擦音 侧支循环建立与开放
          • 食管胃底静脉曲张：静脉破裂出血 痔静脉扩张：痔核出血 腹壁脐周静脉曲张
        • 腹水
          • ①肝硬化晚期突出表现 ②直立时下腹部饱满，仰卧时则腹部两侧膨隆呈蛙腹状 ③大量腹水，脐突出形成脐疝 ④叩诊有移动性浊音，大量腹水可有液波震颤
  • 急性阑尾炎
    • 症状
      • ①腹痛是主要症状 ②早期中上腹或脐周范围较弥散疼痛（内脏神经痛） ③经数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层，出现定位清楚的右下腹疼痛（躯体神经痛）
    • 体征
      • ①病程早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，数小时后右下腹 MeBurney 点（闽尾点）有显著固定的压痛和反跳痛——诊断阑尾炎重要依据 ②右手加压左下腹降结肠区，再用左平反复按压前上端，病人诉右下腹痛，称为罗夫辛征（ Rovsing sign ）阳性，这是由于结肠内气体倒流刺激发炎阑尾所致 ③左侧卧位，两腿伸直，当使右下肢被动向后过伸时发生右下腹痛，称为腰大肌( iliopsoas sign ）阳性，此征提示炎症阑尾位于盲肠后位 ④低位或盆腔内阑尾炎症时，可有直肠右前壁触痛或触及肿块
  • 肠梗阻——机械性，动力性，血运性肠梗阻
    • 症状： 临床表现为腹痛、呕吐、排便排气停止和腹胀。腹痛是最主要症状 机械性肠梗阻——梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，而出现阵发性剧烈绞痛，约数分钟一次，小肠梗阻的腹痛较结肠梗阻严重 高位小肠梗阻——腹痛在上腹部，呕吐发生早，可吐出胃肠液及胆汁，呕吐量大 低位小肠梗阻——腹痛常位于脐周，呕吐出现较晚，先吐胃液和胆汁，以后可吐出粪臭味小肠内容物，如有肠管血供障碍，可吐出咖啡色血性液体 结肠梗阻——腹痛常位于下腹部，早期即有反射性呕吐，吐出胃肠内容物
    • 体征： 视——呈痛苦重病面容，眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细速，甚至血压下降、休克等征象 ①腹部检查见腹部膨胀，小肠梗阻可见脐周梯形多层排列的肠型和蠕动波，结肠梗阻，见腹部周边明显膨胀 ②机械性肠梗阻病人可听到肠鸣显亢进，呈金属音调 ③麻痹性肠梗阻病人肠鸣音减弱或消失 ④当腹腔有渗液时，出现移动性浊音，肌紧张且伴压痛 ⑤绞窄性肠梗阻病人可出现反跳痛
  • 腹部肿块
    • 症状： 炎性肿块——常伴有低热，肿块部位有疼痛 良性肿块——病程较长，肿块生长速度缓慢，不伴全身其他症状 恶性肿块——伴有食欲减退、消瘦、贫血、肿块生长速度较快等 肿块伴有黄疸——多为肝、胆、胰、病变 肿块伴消化道出血——考虑胃肠道病变 肿块伴呕吐和腹部绞痛——胃肠道梗阻 肿块伴有尿路症状——提示肾、膀胱病变 黄疸进行性加深，且们及无压痛性肿大的胆囊——胰头癌 慢性右心衰竭，肝肿大伴压痛——多为肝淤血 胆囊肿大有发热，间歇性黄疸，右上腹疼痛并向右肩背部放射——胆结石
    • 体征——腹部肿块的位置首先应区别肿块来自腹壁或腹腔内，可用屈颈抬肩动作，使腹肌收缩紧张，肿块更明显则位于腹壁上，如肿块变得不清楚，则位于腹腔内