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病理学——呼吸系统疾病 Ⅰ
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编辑于2024-05-24 22:13:32- 肺气肿
- 大叶性肺炎
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
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呼吸系统疾病 Ⅰ
一、概述
呼吸系统的组成
呼吸道
鼻
咽
喉
以喉环状软骨为界将呼吸道分为上、下两部分
气管
支气管
肺
肺小叶（lobule）
构成
3-5个终末细支气管连同它们的分支及肺泡
肺腺泡（pulmonary acinus）
构成
肺小叶内的Ⅰ级呼吸性细支气管及其远端肺组织
解剖生理学意义
是肺的基本功能单位
呼吸系统疾病4个主要类型
感染性疾病 (inflammatory disease)
阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
限制性肺病 (restrictive lung disease)
肿瘤 (tumor)
肺间质的概念
是指肺实质之间的结构而言。肺实质为肺泡与支气管。肺间质包括结缔组织、淋巴管、神经纤维及血管。这些组织分布在所有实质之间，起连结、充填、固定、营养等作用。有些疾病主要发生在肺间质内，如肺水肿、肺纤维化及间质性肺炎等
二、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）
定义
慢性气道阻塞性疾病的统称
病理特征（共同特点）
肺实质和小气道受损
导致
不可逆性慢性气道阻塞
呼吸阻力增加
肺功能不全
主要组成
慢性支气管炎（chronic bronchitis）
定义
发生于支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病
临床表现
反复发作咳嗽、咳痰或伴有喘息症状（每年至少持续3个月，连续2年以上）
病因和发病机制
多种因素长期综合作用的结果
病毒和细菌感染
吸烟
空气污染与过敏因素
机体内在因素
如：免疫力下降、内分泌功能失调等
病理变化
早期病变常局限于较大的支气管，随病情进展逐渐累及较小的支气管和细支气管
早期病变常局限于较大的支气管，随病情进展逐渐累及较小的支气管和细支气管
大体观
肉眼观察病变不明显
或表现为
黏膜粗糙、充血、水肿
管壁增厚
管腔内黏液、脓性分泌物
镜下观
呼吸道黏液-纤毛排送系统受损
纤毛柱状上皮变性、坏死脱落——形成溃疡
再生的上皮杯状细胞增多
发生鳞状上皮化生
黏液分泌增多（黏液腺增多，浆液腺减少）
黏膜下腺体增生肥大（自身因素）
黏膜下腺层厚度与支气管壁厚度的比值 (通常为0.4)
浆液性上皮发生黏液腺化生（非自身因素）
管壁充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润
管壁平滑肌断裂、萎缩（喘息型者：平滑肌束增生、肥大）
软骨可变性、萎缩或骨化
临床病理联系
咳嗽
支气管黏膜炎症刺激
咳痰（一般为白色黏液泡沫状，急性期可出现脓性痰）
某些患者可少痰或无痰
支气管黏膜和腺体萎缩（慢性萎缩性气管炎）
腺体分泌增多
喘息
支气管平滑肌痉挛
后果（继发性疾病）
病变反复迁延，可导致肺气肿、支气管扩张、肺心病
肺气肿(pulmonary emphysema)——支气管和肺部疾病最常见的并发症
定义
指末梢肺组织因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、通气功能降低的一种疾病状态
发生部位
末梢肺组织
呼吸性细支气管及其所属的肺小叶，即
呼吸性细支气管
肺泡管
肺泡囊
肺泡
病因和发病机制
主要病因
其他肺阻塞性疾病的继发性疾病
最常见的是：慢性支气管炎
吸烟
空气污染
肺尘埃沉着病(尘肺）
发病机制
细支气管阻塞性通气障碍
分泌物潴留、管壁增厚
管腔狭窄，支气管平滑肌痉挛
呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低
长期的慢性炎症破坏了大量的弹力纤维，使得细支气管和肺泡的回缩力减弱
α1-抗胰蛋白酶水平降低（包括获得性和先天性）
α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，α1-AT）
存在
广泛存在于组织和体液中
作用
对包括弹性蛋白酶在内的多种蛋白水解酶有抑制作用
具体内容
炎症时，白细胞的氧代谢产物氧自由基等能氧化α1-AT，使之失活
导致中性粒细胞和巨噬细胞分泌的弹性蛋白酶数量增多、活性增强，加剧细支气管、肺泡壁弹力蛋白、Ⅳ型胶原和糖蛋白的降解，破坏了肺组织的结构，使肺泡回缩力减弱
临床证据支持
遗传性α1-AT缺乏者因血清中α1-AT水平极低，其肺气肿发病率比一般人高15倍
分3类型（依据病变部位、范围和性质的不同）
肺泡性肺气肿（alveolar emphysema）
又称
阻塞性肺气肿（obstructive emphysema）
由于其常合并有小气道的阻塞性通气障碍
病变部位
肺腺泡（acinus）
分3型（依据发生部位和范围）
腺泡中央型肺气肿（centriacinar emphysema）
最常见
好发人群
多见于中老年吸烟者或有慢性支气管炎病史者
病变特点
位于肺腺泡中央的呼吸性细支气管呈囊状扩张，而肺泡管和肺泡囊扩张不明显
呼吸性支气管呈囊状扩张
腺泡周围型肺气肿（periacinar emphysema）
又称
隔旁肺气肿（paraseptal emphysema）
病变特点
多不合并慢性阻塞性肺疾病
腺泡的呼吸性细支气管基本正常，而远侧端位于其周围的肺泡管和肺泡囊扩张
全腺泡型肺气肿（panacinar emphysema）
好发人群
青壮年、先天性α1-AT缺乏症患者
病变特点
呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡都扩张，含气小囊腔布满肺腺泡内
继发性疾病
囊泡性肺气肿
当肺泡间隔破坏严重时，气肿囊腔融合形成直径＞1cm的较大囊泡
间质性肺气肿（interstitial emphysema）
诱发原因
肋骨骨折、胸壁穿透伤或剧烈咳嗽引起肺内压急剧增高等导致细支气管或肺泡间隔的破裂，使得空气进入肺间质形成间质性肺气肿
其他类型肺气肿
瘢痕旁肺气肿（paracicatricial emphysema）
又称
不规则型肺气肿
定义
指出现在肺组织瘢痕灶周围，由肺泡破裂融合形成的局限性肺气肿
继发性疾病
肺大疱（bullae）
定义
当瘢痕旁肺气肿的气肿囊腔直径＞2cm，破坏了肺小叶间隔时
继发性疾病
气胸
位于肺膜下的肺大疱破裂引起
代偿性肺气肿（compensatory emphysema）
定义
指肺痿缩及肺叶切除后残余肺组织或肺炎性实变病灶周围肺组织的肺泡代偿性过度充气
病变特点
通常不伴气道和肺泡壁的破坏或仅有少量肺泡壁破裂
老年性肺气肿（senile emphysema）
定义
指因老年人的肺组织弹性回缩力减弱使肺残气量增多而引起的肺膨胀
病理变化
大体观
肺体积显著膨大，色灰白（正常灰红色），边缘钝圆
柔软而缺乏弹性
指压后压痕不易消退
镜下观
肺泡扩张，肺泡间隔变窄并断裂——相邻肺泡融合成较大的囊腔
肺泡间隔内毛细血管床数量减少，间质内肺小动脉内膜纤维性增厚
小支气管和细支气管可见慢性炎症改变
临床病理联系
轻重之分
轻型
症状不明显
重型
呼吸困难、胸闷，呼吸功能障碍
典型临床体征
视
桶状胸，肋间隙增宽
触
语颤减弱
叩
过清音，心浊音界缩小
听
呼吸音弱，呼气延长
X线
肺野透亮度增强，横膈下降
支气管扩张症（bronchiectasis）
定义
是以肺内小支气管管腔持久性扩张伴随管壁纤维性增厚为特征的慢性呼吸道疾病
发生部位
多见于Ⅲ～Ⅳ级小支气管
病因及发病机制
两个相互交织的过程：阻塞和慢性感染
支气管感染
慢性支气管炎、麻疹和百日咳后的支气管肺炎及肺结核病等
肺组织纤维化
先天性发育障碍
因支气管的平滑肌、弹力纤维和软骨等薄弱或缺失→管壁弹性降低→支气管扩张，如：巨大气管支气管扩张症
常染色体隐性遗传性胰腺囊性纤维化病合并肺囊性纤维化
病理变化
大体观
部位
多发生于一个肺段或肺叶，左肺＞右肺，下叶＞上叶——左肺下叶最常见；常累及段以下中、小支气管
形态学
病变的支气管呈囊状或筒状扩张
可呈节段性扩张，也可直达肺膜下，多者可呈蜂窝状
扩张的支气管腔内可见黏液脓性渗出物或血性渗出物，若继发腐败菌感染可带恶臭，支气管黏膜可因萎缩而变平滑，或因增生肥厚而呈颗粒状
女，42岁(左下肺)支气管囊状扩张，部分管腔内可见黏液
镜下观
支气管壁明显增厚，黏膜上皮增生伴鳞状上皮化生，可有糜烂及小溃疡形成
溃疡、炎症和肉芽组织
曲霉菌丝局灶性覆盖在溃疡的黏膜表面
黏膜下血管扩张充血，淋巴细胞、浆细胞甚或中性粒细胞浸润
支气管壁腺体、平滑肌、弹力纤维和软骨不同程度的受破坏，萎缩或消失——代之以肉芽组织或纤维组织
支气管壁变形，生发中心形成，纤维化严重
软骨、平滑肌和黏膜下腺的缺失
邻近肺组织常纤维化及淋巴组织增生，或代偿性肺气肿
临床表现
基本（典型）表现
慢性咳嗽、大量脓痰及反复咯血等
痰量与体位改变有关；痰液静置可分三层
部分患者可有杵状指(趾)
合并症
肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺心病等
支气管哮喘（bronchial asthma）
简称
哮喘
三、慢性肺源性心脏病(chronic cor pulmonale)
定义
是指因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致以右心室壁肥厚，心腔扩大甚或发生右心衰竭的心脏病
简称
肺心病
病因和发病机制
各类肺疾病
主要是慢性阻塞性肺疾病中的慢性支气管炎和肺气肿
此类疾病时肺毛细血管床减少，小血管纤维化、闭塞——肺循环阻力增加
胸廓异常
胸廓畸形、胸膜广泛性纤维化
肺血管疾病
肺动脉高压
原发性
继发性
如：广泛或反复发生的肺小动脉栓塞（虫卵、肿瘤栓子等）
病理变化
肺部病变
除原有肺部疾病，主要表现肺小动脉改变
肌型小动脉管壁增厚、管腔狭窄
无肌型细动脉肌化
肺泡壁毛细血管数量显著减少
心脏病变
体积增大，重量增加
右心室肌肥厚、右心室扩张，心肌呈缺氧性病变
临床病理联系
渐进性呼吸衰竭和右心衰竭
严重者肺性脑病(首要死因)
四、呼吸道和肺炎症性疾病
肺炎（pneumonia）
定义
通常指肺的急性渗出性炎症，是呼吸系统的常见病、多发病
分类
病因
细菌性、病毒性、支原体、真菌、寄生虫、放射性，脂性、吸入性、过敏性等
病变性质
浆液性、纤维素性、化脓性、干酪性、肉芽肿性、出血性等
累及部位和范围
大叶性，小叶性，间质性等
主要类型
细菌性肺炎（最常见，约占肺炎的80%）
大叶性肺炎（lobar pneumonia）
本质
急性、渗出性、纤维素性炎
定义
是主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部
好发人群
多见于青壮年男性
病因及发病机制
95%病例由肺炎链球菌（Ⅲ型最强）引起
当机体局部或全身抵抗力（免疫力）降低，可诱发大叶性肺炎
病理变化及临床病理联系
主要病理变化为：肺泡腔内的纤维素性炎——使肺组织变实
多侵犯一侧肺，左肺下叶多见，病变可累及一个肺段或整个大叶，偶可累及多个大叶
分4期
充血水肿期
出现时间
发病的第1-2天
病理变化
大体观
病变肺叶肿胀实变，呈暗红色
肺膜充血
镜下观
肺泡间隔内毛细血管弥漫性扩张充血
肺泡腔内有大量的浆液性渗出液
其内混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞
渗出浆液内可找到大量肺炎链球菌
临床病理联系
湿性啰音，X线示肺纹理增粗（片状分布的模糊阴影）
红色肝样变期
出现时间
发病的第3-4天
病理变化
大体观
肿大的肺叶充血呈暗红色，质地变实，切面灰红——似肝
肺膜有纤维素被覆
切面呈微细颗粒状突起
镜下观
肺泡间隔内毛细血管仍扩张充血
肺泡腔内充满纤维素、大量红细胞，其中夹杂着少量中性粒细胞、巨噬细胞
纤维素连接成网并穿过肺泡间孔与相邻肺泡内的纤维素网相连
渗出物仍能找到较多的肺炎链球菌
临床病理联系
咳铁锈色痰
肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成的含铁血黄素
呼吸时胸痛明显
叩诊呈浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音
X线检查得大片致密阴影
灰色肝样变期
出现时间
发病第5-6天
病理变化
大体观
病变肺叶灰色肿胀，质实如肝
红色→灰白色（充血消退、纤维素渗出增多）
切面有颗粒状突起
肺膜充血，纤维素渗出物更多
质实，原有的海绵状结构消失
镜下观
肺泡腔内充满大量纤维素（增多）和中性粒细胞
因为肺泡壁毛细血管受压，很少见到红细胞——贫血状渗出物
纤维素相连成网现象更多见
不易找到病原体
临床病理联系
铁锈色痰消失→黏液脓痰
缺氧状况改善
胸痛，胸膜摩擦音
X线示大叶性分布的均匀密度增高阴影
溶解消散期
出现时间
发病1周后
病理变化
大体观
病变肺叶质地变软，渐近黄色
切面颗粒状外观消失
肺膜渗出物溶解吸收
镜下观
中性粒细胞变性、崩解
纤维素溶解
巨噬细胞增多
临床病理联系
患者体温下降，临床症状和体征逐渐减轻、消失
X线检查恢复正常
并发症
肺肉质变(pulmonary carnification)
又称
机化性肺炎
诱发原因及机制
诱发原因
渗出的纤维素未能充分溶解、吸收
中性粒细胞渗出过少
释放的蛋白酶量不足以溶解
渗出的纤维素过多
机制
大量未能被溶解吸收的纤维素被肉芽组织取代而机化
病理变化
大体观
褐色肉样外观
镜下观
纤维结缔组织取代纤维素性渗出物
胸膜肥厚和粘连
肺脓肿及脓胸
败血症或脓毒败血症
感染性休克
小叶性肺炎 (lobular pneumonia)
又称
支气管肺炎（bronchopneumonia)
病变常以细支气管为中心
对比：大叶性肺炎
定义
是主要由化脓性细菌引起，以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎症
好发人群
小儿、年老体弱及久病卧床者
病因和发病机制（常是某些疾病的并发症）
病因
主要由细菌引起，多为混合感染
致病力较弱的菌群（通常为口腔或上呼吸道的常驻菌）
发病机制
机体免疫力下降，呼吸系统防御功能受损
病理变化
以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症
大体观
累及范围
可累及两肺各叶，下叶>上叶；背侧>腹侧
病灶小片状、灶状，大小不等、形状不规则、多彩性，弥漫性，可融合
病灶可互相融合成片，甚或累及整个大叶→融合性支气管肺炎（confluent bronchopneumonia）
镜下观
不同的发展阶段，病变表现和严重程度不同（总之，以细支气管为中心，累及周围肺泡）
早期
病变的支气管黏膜充血、水肿，表面附着黏液性渗出物
周围的肺组织无明显改变或肺泡间隔仅有轻度充血
血管扩张充血
病情发展
病灶中支气管、细支气管管腔及其周围的肺泡腔内出现较多中性粒细胞、少量红细胞及脱落的肺泡上皮细胞
细支气管黏膜上皮坏死脱落
炎性渗出物
病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出，部分肺泡过度扩张（代偿性肺气肿）
代偿性肺气肿
严重时
完全化脓性炎症改变
病灶中中性粒细胞渗出增多，支气管和肺组织遭破坏
临床病理联系
发热、咳嗽、咳痰，黏液脓性或脓性痰
重者出现呼吸困难和发绀
可闻及湿性啰音，X 线示两肺散在不规则斑片状阴影
结局和并发症
多见，常为心力衰竭、呼吸衰竭、肺脓肿、脓毒血症、脓胸等
军团菌肺炎（legionella pneumonia）
肺组织急性纤维素性化脓性炎
病毒性肺炎(viral interstitial pneumonia)
又称
病毒性间质性肺炎
病因和发病机制
常见的病毒为：流感病毒、麻疹病毒、腺病毒、巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒
病理变化（主要表现为肺间质的炎症，且为非化脓性炎症）
大体观
病变常不明显
病变肺组织因充血水肿而轻度肿大
镜下观
肺泡间隔明显增宽
其内血管扩张、充血，间质水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润
肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液（It's 间质性炎）
渗出明显者可形成透明膜
透明膜
由流感病毒、麻疹病毒和腺病毒引起的肺炎，其肺泡腔内渗出的浆液性渗出物常浓缩成薄层红染的膜状物贴附于肺泡表面
细支气管上皮和肺泡上皮可增生、肥大，并形成多核巨细胞
麻疹性肺炎时出现的巨细胞较多，故又称之为巨细胞肺炎
在增生的上皮细胞和多核巨细胞中（胞浆和/或核内）可见病毒包涵体
病毒包涵体
形态与大小
形态
圆形或椭圆形
大小
约红细胞大小
形态学描述
其周围常有一清晰的透明晕
定位（与病毒种类有关）
核内或胞质内（嗜酸、碱或双色性）
腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒等
胞质(嗜酸性）
呼吸道合胞病毒
胞核和胞质内均可见
麻疹肺炎
间质性肺炎
肺泡间隔炎细胞浸润（单核细胞、淋巴细胞）
肺泡间隔增宽
支气管上皮坏死脱落
临床病理联系
病毒血症致全身症状
剧烈咳嗽、无痰，呼吸困难、发绀等
X 线示斑点状、片状阴影
并发症
合并细菌感染可发生肺组织坏死和肺脓肿
严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory sydrome，SARS）
又称
传染性非典型肺炎
病因和发病机制
病因
感染SARS冠状病毒
可通过飞沫、接触传播
发病机制
尚未阐明
病理变化（间质性肺炎、免疫系统受损）
肺部病变
大体观
斑块状实变，严重者双肺完全性实变（不同程度的红色和灰色肝样变及实变）
表面暗红色，切面可见肺出血灶及出血性梗死灶
可见多发双侧肺出血性梗死和胸膜下出血
镜下观（弥漫性肺泡损伤为主）
肺组织中毒充血、出血和肺水肿
肺泡腔内充满大量脱落和增生的肺泡上皮细胞及渗出的单核细胞、淋巴细胞和浆细胞
部分肺泡上皮细胞胞质内可见典型的病毒包涵体
肺泡腔内可见广泛透明膜形成
部分病例肺泡腔内渗出物可机化，呈肾小球样机化性肺炎改变
肺小血管呈血管炎改变，部分管壁可见纤维素样坏死伴血栓形成（微血管内可见纤维素性血栓）
脾和淋巴结病变
脾
大体观
脾体积略缩小，质软
镜下观
脾小体高度萎缩，脾动脉周围淋巴鞘内淋巴细胞减少，红髓内淋巴细胞系数
白髓和被膜下淋巴组织大片灶状出血坏死
淋巴结
固有结构消失，皮髓质分界不清，淋巴细胞明显减少，常见淋巴组织呈灶状坏死
其他器官（心、肝、肾、肾上腺等）
小血管炎症
不同程度变性、坏死和出血等
临床病理联系
临床表现
不典型，即不同于典型的细菌性肺炎
发热、畏寒、干咳及全身酸痛、乏力
X线
表现为多灶性阴影
并发症及后遗症
有待进一步观察确定
支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）
本质
间质性肺炎（interstitial pneumonia）
定义
是由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎
好发人群
儿童和青少年
病理变化
与病毒性肺炎相似
但病变程度轻，可自愈
肺泡间隔增宽
肺间质充血、水肿和淋巴细胞、单核细胞浸润
临床病理联系
大多预后良好
新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）
胸片显示患者发病第8天，第10天，第12天改变。
（A）双肺透亮度下降，可见多发斑片状阴影。心影大致正常。肋膈角锐利(发病第8天)。
（B）双肺弥漫性磨玻璃样阴影(发病第10天)。
（C）胸片示进行性浸润，双肺弥漫性网格状影。左肺上、下叶可见小面积肺气肿（发病第12天)
组织学检查显示双侧弥漫性肺泡损伤伴纤维黏液性渗出(图2A，B)。右肺组织出现明显的肺泡上皮脱落和肺透明膜形成，提示急性呼吸窘迫综合征(ARDS；图2A)。左肺组织表现为肺水肿和肺透明膜形成，提示早期ARDS(图2B)。双肺中均可见到间质内以淋巴细胞为主的单个核细胞炎性浸润。在肺泡腔中出现多核巨细胞和非典型增大的肺泡细胞，其中非典型增大的肺泡细胞具有较大的细胞核，双嗜性的细胞质内颗粒和明显的核仁，表现出病毒性细胞病变样改变(viral cytopathic-like changes)。
A.局灶肺泡腔内见蛋白性渗出物
B.散在分布的蛋白性小球
C.气腔内可见由纤维素、炎细胞和多核巨细胞组成的肉芽肿样结节
D.增生的肺泡上皮细胞，有些可见可疑的病毒包涵体（箭头）
危重病人肺间质组织病理活检
A、大量肺间质纤维化
B、肺间质纤维化伴部分透明变性
C、Masson染色肺间质纤维化
D、Masson染色间质纤维化，肺泡上皮细胞脱屑
E、肺出血改变
F、肺出血性梗死
G、血管壁增厚，管腔狭窄
H、闭塞性脉管炎由炎性细胞包围
I、间质浆细胞浸润
A、坏死性细支气管炎，腔内可见坏死的支气管上皮细胞
B、肺泡上皮细胞萎缩
C、细支气管上皮细胞鳞状上皮化生
D、肺泡细胞鳞状上皮化生
E、肺泡隔增厚
F、肺泡上皮细胞坏死、脱屑
G、腔内有炎性细胞和大量纤维素样渗出物
H、多核巨细胞
I、肺泡上皮细胞胞浆内病毒包涵体（方框示意）
鼻炎、鼻窦炎
鼻炎（rhinitis）
急性鼻炎
急性病毒性鼻炎
过敏性鼻炎
慢性鼻炎
慢性单纯性鼻炎
慢性肥厚性鼻炎
慢性萎缩性鼻炎
特异性鼻炎
鼻窦炎（sinusitis）
咽炎、喉炎
咽炎（pharyngitis）
喉炎（laryngitis）
急性喉炎
慢性喉炎
急性气管支气管、细支气管炎
急性气管支气管炎
急性细支气管炎