导图社区 围术期处理
这是一个关于09围术期处理的思维导图,主要讨论了围术期的概念、处理方法和并发症防治。在围术期处理部分,详细说明了两种类型的手术:急症手术和择期手术。急症手术需要在最短时间内进行必要的准备后立即进行,以应对紧急的医疗状况。而择期手术则可以在充分的术前准备后选择合适的时间进行,以便医生有充足的时间进行术前评估和准备。还介绍了围术期可能出现的并发症及其防治措施。这些并发症包括术后出血、术后发热或低体温、呼吸系统并发症、术后感染、切口并发症以及泌尿系统并发症等。
编辑于2024-06-05 08:56:39这是一个关于41胰腺疾病的思维导图,急性胰腺炎( AP ):是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者为轻型,预后良好。10%-20%为重型,临床经过凶险,死亡率高。
这是一个关于35小肠疾病的思维导图,小肠疾病是指发生在小肠的各种疾病,包括小肠损伤出血性疾病、小肠血管相关性疾病、小肠炎性疾病、肠梗阻、小肠肿瘤等。这些疾病可能由多种原因引起,如腹部外伤、感染、粘连等。
这是一个关于33急性化脓性腹膜炎的思维导图,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,分为继发性和原发性腹膜炎,介绍了概述、病理、分类、临床表现、辅助检查、治疗等。
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这是一个关于41胰腺疾病的思维导图,急性胰腺炎( AP ):是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者为轻型,预后良好。10%-20%为重型,临床经过凶险,死亡率高。
这是一个关于35小肠疾病的思维导图,小肠疾病是指发生在小肠的各种疾病,包括小肠损伤出血性疾病、小肠血管相关性疾病、小肠炎性疾病、肠梗阻、小肠肿瘤等。这些疾病可能由多种原因引起,如腹部外伤、感染、粘连等。
这是一个关于33急性化脓性腹膜炎的思维导图,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,分为继发性和原发性腹膜炎,介绍了概述、病理、分类、临床表现、辅助检查、治疗等。
围术期处理
概述
围术期:具体是指从确定手术治疗时起,直到与这次手术有关的治疗基本结束为止,时间约在术前5-7天至术后7-12天 包含:术前、术中、术后 围手术期处理目的:为手术做好术前准备、术中保障、术后处理
外科手术分类
1.急症手术:在最短的时间内进行必要的准备后立即手术( emergency operation ) 2.择期手术:可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术( selective operation ) 3.限期手术:手术时间可选择,不宜过久,在尽可能短的时准备 ( confine operation )
术前准备
一般准备
心理准备
医务人员准备:须进行术前讨论 医患沟通:手术的必要性和效果,危险性及并发症、术后 恢复过程和预后等,并在手术同意书和麻醉同意书上签字。 患者心理准备
生理准备
1.适应性锻炼 ①练习床上大小便 ②练习咳嗽咳痰 ③术前2周应停止吸烟 ④练习特殊体位:甲状腺手术练习体位
2.输血和补液 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 纠正贫血、低蛋白血症 输血可使致非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制,增加术后感染率,并可促进肿瘤生长、转移及复发
3.预防感染 ①及时处理龋齿及感染灶 ②术前不与罹患感染者接触 ③术中严格遵循无菌原则,手术操作轻柔,减少组织损伤 预防性使用抗生素: ⑥涉及大血管的手术 ①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 ②胃肠道手术 ③操作时间长、创伤大的手术 ④污染的创伤,清创时间较长 或难以彻底清创者 ⑤癌肿手术 ⑥涉及大血管的手术 ⑦需要植入人工制品的手术 ⑧脏器移植术
抗生素给药时机: 一般不超过24小时,个别48小时 术前30分钟给药(麻醉诱导时) 手术3~4小时或失血>1500ml追加(内酰胺类)
4.胃肠道准备
成人从术前8~12小时禁食,术前4小时禁饮 胃肠道手术: ①术前1~2天进流质; ②幽门梗阻者,术前洗胃 结肠或直肠手术: ①术前2~3天应口服肠道制菌药, VitK 的补充; ②术前2~3天进流质; ③术前1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗 (术前1天流质并口服抗生素,术前1天聚乙二醇电解质导写,夜间清洁灌肠)
5.其他准备
①手术前夜可给予镇静剂,以保证睡眠 ②体温升高或妇女月经,延迟手术 ③进手术室前应排尽尿液,长时间手术或盆腔手术,应留置尿管,根据需要,可以放置胃管 ④取下可活动的义齿
特殊准备
营养不良
1.组织水肿→影响愈合 2.抵抗力下降→感染 3.白蛋白低于30g/ L ,或转铁蛋白低于0.15g/ L ,术前1~2周开始营养支持
贫血
1.输血的缺点:术后感染率升高 2.肿瘤病人大量输血可诱导免疫耐受,增加术后复发几率,>3u影响不大 3.输血指征: Hb <70g/ L 输注红细胞; Hb >100g/ L ,不宜输注
脑血管疾病
1.围手术期脑卒中不常见,80%都发生在术后,与低血压、房颤的心源性栓塞有关 2.危险因素:老年、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟 3.无症状颈动脉杂音,近期有短暂脑缺血发作者应检查 4.近期有脑卒中病史者,手术推迟2周,最好6周
心血管疾病
高血压: ①继续服用降压药,避免戒断综合征 ②血压在160/100mmHg以下者,不必作特殊准备 ③血压高于180/100mmHg,可适当应用降压药物,使血压平稳在一定水平,但并不要求降至正常后才做手术
心脏病:术后并发症和死亡率排名第一 1.纠正水、电解质失衡;改善贫血 2.偶发室早:不处理;房颤伴心室率>100次/分 3.心动过缓:阿托品实验,起搏器 4.心梗:延期>6月手术 5.心衰:控制后3~4周手术 6.口服阿司匹林:停药7~10天
肺功能障碍
术后并发症排名第二,易感因素: 长期吸烟,重度咳嗽,>60岁,胸腹部大手术,慢阻肺,支气管扩张,麻醉时间>3h
术前处理: ①肺功能评估;如第一秒最大呼气量( FEV ))<2L,可能会发生②呼吸困难,<50%时提示重度呼吸功能不全 ③胸部 X 线检查: ECG ④动脉血气分析:PaO2<60,PaCO2>45,风险增加 ⑤禁烟2周,练习深呼吸和咳嗽 ⑥急性呼吸道感染者,手术应推迟到治愈后1~2周 ⑦COPD 患者,使用支气管扩张药——麻黄碱、氨茶碱、异丙肾上腺素吸入 ⑧痰液粘稠:阿托品类要减量
肾脏疾病
轻、中度肾功能损害不大,重度必须透析保护 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担 急性肾衰竭的危险因素:术前血尿素氮和肌酐升高◇充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖式类抗生素和放射性造影剂)等 术前准备应最大限度地改善肾功能,如果需要透析,应在计划手术24小时以内进行
糖尿病
控制目标: 一般血糖控制在5.6~11.2,尿糖+~++。 现在认为重症患者围手术期患者血糖最理性的范围是7.77- 10mmol/ L 餐后或随机≤10→必要时可放宽至12;原则上最高≤13.9mmol/ L
术前糖尿病患者处理: 1.仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备 2.口服降糖药病人,应该用至手术的前一天晚上 3.如果服长效降糖药如氯磺丙脲、格列齐特,应在术前2~3日停服(最少24h) 3.住院病人术前3天停药,改用胰岛素治疗 4.术前:5%GS静滴+1/3~3/3RI皮下注射 5.糖尿病酮症酸中毒患者急诊手术术前尽可能纠正体液紊乱,特别是低钾
凝血功能障碍
1.术前评估: (1)抽血检查:仅识别0.2% 凝血酶原时间( PT ) 活化部分凝血活酶时间( APTT ) 血小板计数。 (2)仔细询问病史和体格检查显得尤为重要
术前处理: 1.术前7d停用阿司匹林术后24h恢复 2.术前2~3d停用非甾醇类抗炎药(阿司匹林)、降血脂药(可能导致维生素 K 缺乏)。 3.术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷 4.急症手术必要时输新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物或血小板 5.注意补充维生素 K 及肝素桥接抗凝 6.低血小板处理
低血小板的处理: 1.血小板<50x10⁹/L,建议输血小板。 2.大手术或涉及血管部位的手术,应保持血小板在75x10⁹/L以上 3.神经系统手术,血小板临界点不小于100x10⁹/L 4.脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏,输血小板难以奏效,不建议预防性输入血小板 5.紧急情况下,药物引起的血小板功能障碍,可给 DDAVP (1﹣脱氨-8右旋﹣精氨酸加压素),输血小板
下肢深静脉血栓形成预防
多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者,一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。 预防: ①低分子肝素 ②间断气袋加压下肢 ③口服华法林
肾上腺皮质功能不全
1.长期大量使用糖皮质激素的患者,减量过快或突然停药时,可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全→ 肾上腺危象:如高热、脱水、血压下降、脉速、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。患者有时会被误诊为急腹症而行手术治疗或延误诊断,最终进展全昏迷,甚至死亡 2.正在用激素治疗或近期内用激素治疗1~2周:→肾上腺皮质功能受抑制。 ①术前2日开始:氢化可的松100mg静滴 ②手术日:氢化可的松300mg静滴 ③术后根据血压决定用量及停药
免疫功能缺陷
免疫补偿治疗:胸腺肽、干扰素、白细胞介素 抗病毒治疗 AIDS 病人:评价末梢血液CD4+ T 淋巴细胞 500个/ ul :视为正常人 200~500:耐受中等手术 <200:先非手术治疗
妊娠妇女
早期一流产,中期一稳定,晚期一早产,可考虑手术与剖宫产一并进行 禁用吗啡一对胎儿呼吸有持久抑制作用 派替啶一控制剂量 安定一相对安全 青霉素类公认对胎儿无毒,其他慎用或禁用
术后处理
常规处理
1、术后医嘱:麻醉方式、护理等级、监测方法、治疗措施、术后医疗文书书写(手术记录) 2、术后监测:监测生命体征、心电监护、 CVP 、肺动脉楔压等 3、静脉输液:根据手术大小、病人器官功能状态和疾病严重程度选择 4、引流管:在医嘱中体现引流管的部位及护理方式,记录引流液的量和性质
术后体位
①全麻未清醒的患者,应去枕平卧、头偏向一侧 ②蛛网膜下腔麻醉患者,应平卧或头低位12小时 ③硬膜外麻醉及局麻患者,可根据需要安置卧位; ④颅脑手术:15°-30°头高脚低斜坡卧位 ⑤颈、胸手术:高半坐位卧式 ⑥腹部手术:低半坐卧位或斜坡卧位 ⑦脊柱、臀部手术:采用俯卧位或者仰卧位 ⑧合并休克患者:下肢抬高15°-20°,头部、躯干抬高20°-30°
术后各种不适的处理
疼痛
与手术时间、损伤程度、切口类型和术中反应,以及个体 素质、情感及文化程度有关 24小时内最剧烈,2~3日后疼痛逐渐减轻 口服止痛片或可待因;呱替啶或吗啡,肌注(婴儿禁用) 硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵,适合下肢和下腹部手术的病人
呃逆
常见原因是麻醉反应,麻醉作用消失后即可停止 其他有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等 腹部手术后反复呕吐:胃扩张或肠梗阻可能
腹胀
早期腹胀是由于胃肠道蠕动功能受到抑制,积气不能排出所致 一般腹部手术后48~72小时肠道功能恢复,肛门排气后缓解 对因处理是关键 ①早下床活动②胃肠减压③放置肛管④高渗溶液低压灌肠
术后活动
1、术后鼓励患者尽早下床活动 2、病情严重或有特殊固定、制动要求的手术病人,不宜早期活动
缝线拆除
术后并发症防治
术后出血
术后发热也低体温
呼吸系统并发症
肺膨胀不全
术后肺炎
肺栓塞
术后感染
腹腔脓肿和腹膜炎
真菌感染
切口并发症
血肿、积血和血凝块
血清肿
伤口裂开
切口感染
泌尿系统并发症
尿潴留
泌尿道感染