病理学——泌尿系统疾病 Ⅱ

人民卫生出版社 第9版 《病理学》 第十三章 泌尿系统疾病，内容涵盖了肾细胞癌、肾母细胞瘤等多种肾肿瘤类型的介绍。并详细解释了这些疾病的定义、病因、发展机制以及分类方式。

泌尿系统疾病 Ⅱ

• 一、肾盂肾炎（pyelonephritis）
  • 定义
    • 是肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病，是肾脏最常见的疾病之一
  • 病因及发病机制
    • 感染途径
      • 下行性感染（hematogenous or descending infection）
        • 如：败血症或感染性心内膜炎，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌
        • 病变范围
          • 多累及双侧肾脏
      • 上行性感染（ascending infection）
        • 表现
          • 下尿路感染→上尿路
        • 致病菌
          • 革兰阴性菌
            • 大肠杆菌占绝大多数，其次为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌
        • 病变范围
          • 可为单侧性，也可为双侧性
    • 诱发因素
      • 泌尿道黏膜的损伤
        • 泌尿道的正常防御功能
          • 尿液冲刷
          • 分泌型IgA
          • 白细胞
      • 尿路梗阻
      • 膀胱输尿管返流
      • 女性尿道的特点
        • 女性发病远多于男性 （9:1）
      • 全身因素
  • 分2类
    • 急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）
      • 定义
        • 是肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症
      • 病因
        • 主要由细菌感染引起，偶可由真菌或病毒等引起
      • 病理变化
        • 大体观
          • 表面
            • 肾脏肿大，表面充血
            • 肾脏表面可见散在、稍隆起的黄白色小脓肿
              • 多个病灶可相互融合，形成大脓肿
            • 周围见紫红色充血带
          • 切面
            • 肾盂黏膜充血水肿
            • 肾盂黏膜表面常有脓性渗出物，脓液蓄积
            • 肾髓质内有黄色条纹并向皮质延伸
            • 条纹融合处有脓肿形成
        • 镜下观
          • 灶状间质性化脓性炎或脓肿形成
          • 肾小管病变
            • 肾小管上皮细胞变性
            • 肾小管腔内中性粒细胞集聚（中性粒细胞管型）和肾小管坏死
            • 肾小管管腔内可见菌团
          • 急性期后，巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞增多，胶原增多，形成瘢痕，肾盂肾盏变形
      • 合并症
        • 肾乳头坏死（renal papillary necrosis）
          • 诱因
            • 缺血和化脓
          • 病理变化
            • 大体观
              • 形成境界清楚的灰白色的三角形病灶
              • 肾盂黏膜充血
              • 病变累及单个或所有肾乳头
            • 镜下观
              • 肾乳头发生凝固性坏死
              • 正常组织和坏死组织交界处可见中性粒细胞浸润
        • 肾盂积脓（pyonephrosis）
          • 诱因
            • 严重尿路阻塞→脓性渗出物无法排出
          • 病理变化
            • 大体观
            • 镜下观
        • 肾周脓肿（perinephric abscess）
          • 诱因
            • 病变严重时，肾内化脓性改变穿破肾被膜
          • 病理变化
            • 大体观
              • 在肾周组织形成脓肿
            • 镜下观
      • 临床病理联系
        • 局部症状
          • 腰痛、肾区叩击痛、膀胱/ 尿道刺激症状（尿频、尿急、尿痛）
        • 全身症状
          • 发热、寒战、WBC增多
        • 尿的实验室检查
          • 白细胞管型（诊断意义）、脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿
        • 一般不出现肾功能不全（不累及肾小球）
        • 结局
          • 抗生素治疗后治愈
          • 诱发因素持续存在，复发或转为慢性
    • 慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）
      • 是慢性肾衰竭的常见原因之一
      • 定义
        • 为肾小管间质的慢性炎症
      • 病变特点
        • 慢性间质性炎症
        • 纤维化和瘢痕形成
        • 常伴有肾盂和肾盏的纤维化和变形
      • 病因和发病机制
        • 急性肾盂肾炎反复发作
        • 急性表现不明显，隐性进展至慢性
        • 依据发病机制可分2类型
          • 反流性肾病（reflux nephropathy）
            • 又称
              • 慢性反流性肾盂肾炎（chronic reflux-associated pyelonephritis）
            • 表现
              • 具有先天性膀胱输尿管反流或肾内反流的患者
          • 慢性阻塞性肾盂肾炎（chronic obstructive pyelonephritis）
            • 表现
              • 尿路阻塞导致尿液潴留，使得感染反复发作，并有大量瘢痕形成
      • 病理变化
        • 大体观
          • 表面
            • 一侧或两侧肾脏体积缩小，出现不规则的瘢痕
              • 若改变为两侧，两侧改变不对称
          • 切面
            • 皮髓质界限不清
            • 肾乳头萎缩，肾盏和肾盂因瘢痕收缩而变形
            • 肾盂黏膜粗糙
        • 镜下观
          • 局灶性的淋巴细胞、浆细胞浸润
          • 间质纤维化
          • 间质血管玻璃样变、硬化
          • 肾正常结构破坏
            • 肾小管
              • 扩张，上皮细胞萎缩，出现各种管型（甲状腺滤泡样）
                • • 白细胞管型
            • 肾小球
              • 晚期出现纤维化、玻璃样变
            • 肾血管
              • 硬化和玻璃样变
      • 临床病理联系
        • 慢性肾盂肾炎反复急性发作
          • 腰背部疼痛 发热 脓尿 菌尿 多尿 夜尿
        • 代谢性酸中毒
          • 低钠 低钾
        • 晚期出现氮质血症、尿毒症
        • 纤维化 硬化引起肾素分泌增多
          • 高血压
        • 肾功能进行性损伤
          • 慢性肾衰竭
• 二、药物和中毒引起的肾小管间质性肾炎
  • 急性药物性间质性肾炎（acute drug-induced interstitial nephritis）
    • 病因及发病机制
      • 病因
        • 服用抗生素、利尿剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）及其他药物引起
      • 发病机制
        • 主要是免疫机制
    • 临床表现
      • 用药2-40天出现发热
      • 一过性嗜酸性粒细胞增高 50%患者出现血清肌酐水平升高
      • 25%患者出现皮疹
      • 血尿 轻度蛋白尿 白细胞管型尿
    • 病理变化
      • 大体观
      • 镜下观
        • 肾间质出现严重的水肿、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，并有大量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞
        • 肾小管出现不同程度的变性和坏死，肾小球通常不受累
  • 镇痛药性肾炎（analgesic nephritis）
    • 又称
      • 镇痛药性肾病（analgesic nephropathy）
    • 病因及发病机制
      • 病因
        • 混合服用镇痛药
      • 发病机制
        • 药物毒性作用、缺血作用等
    • 病理变化
      • 大体观
        • 以肾乳头坏死及继发改变为主
      • 镜下观
        • 肾乳头坏死、钙化、脱落
        • 肾小管萎缩
        • 间质纤维化 淋巴细胞浆细胞浸润
    • 临床表现
      • 慢性肾衰竭
      • 高血压
      • 贫血
  • 马兜铃酸肾病（aristolochic acid nephropathy，AAN）
    • 又称
      • 中草药肾病（Chinese herbs nephropathy）
    • 病因及发病机制
      • 病因
        • 摄取含马兜铃酸的中草药
      • 发病机制
        • 可能是“马兜铃酸”的作用
    • 病理变化
      • 大体观
      • 镜下观
        • 急性肾小管坏死
        • 肾小管萎缩
        • 肾间质纤维化
    • 临床表现
      • 急性肾衰竭
      • 慢性马兜铃酸肾病
• 四、总结记忆与自我测验
• 三、肾和膀胱常见肿瘤
  • 肾细胞癌（renal cell carcinoma）
    • 又称
      • 肾癌
      • 肾腺癌（adenocarcinoma of the kidney）
      • 透明细胞肾腺癌
    • 病因及发病机制
      • 病因
        • 吸烟是最重要的危险因子
        • 其他危险因子
          • 肥胖
          • 高血压
          • 接触石棉、重金属和石油产品等
      • 发病机制
        • 起源于肾小管上皮细胞
    • 临床特点
      • 是肾脏最常见的恶性肿瘤
      • 40-65岁高发
      • 发病特点
        • 散发性（占绝大多数，发病年龄大）
          • 单侧肾
        • 遗传性（发病年龄小）
          • 双侧肾多灶性
      • 肿瘤常长至较大而不易被察觉
    • 病理变化
      • 大体观
        • 多位于肾的上下两极
          • 上极更为常见
        • 常表现为单个圆形肿物
          • 大小直径3-15cm
            • 较大时伴随出血和囊性变
          • 切面淡黄色或灰白色，伴随灶状出血、坏死、软化或钙化等，则表现为多种颜色相交错的多彩的特征（多彩状）
            • 出血→ 红
            • 坏死→ 黄
            • 钙化→ 白
            • 软化→ 灰白
          • 肿瘤压迫周围组织，形成假包膜——界限清楚
            • 可蔓延至肾盂、肾盏和输尿管，并常侵犯肾静脉
      • 镜下观
        • 组织学类型
          • 肾透明细胞癌（renal clear cell carcinoma，RCCC）
            • 最多见
              • 占肾细胞癌的70%-80%
            • 形态学
              • 肿瘤细胞巢状、腺泡状排列
              • 肿瘤细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状
                • 含大量脂质
              • 肿瘤间质少，但有丰富的毛细血管和血窦
            • 生物学特征
              • 与VHL基因缺失有关
                • 抑癌基因
          • 乳头状肾细胞癌
          • 嫌色肾细胞癌
          • 其他
    • 生物学行为特点
      • 容易侵犯血管
        • 早期即可侵犯肾静脉
        • 早期即可血道转移（最常发生于肺和骨）
      • 预后与组织学类型、大小、侵犯肾静脉有关
        • 嫌色细胞癌>乳头状癌>透明细胞肾细胞癌
      • 临床出现多种副肿瘤综合征
        • 红细胞增多症、高钙血症、高血压、Cushing综合征等
    • 临床病理联系
      • 临床三大典型症状
        • 腰部疼痛
        • 肾区肿块
        • 血尿（间歇性无痛性血尿）
      • 副肿瘤综合征
        • 红细胞增多症、高钙血症、高血压、Cushing综合征等
  • 肾母细胞瘤（nephroblastoma）
    • 又称
      • Wilms瘤
    • 起源组织细胞
      • 后肾胚基组织
    • 临床特点
      • 儿童肾脏最常见的原发性恶性肿瘤
      • 好发年龄
        • 10岁以下
      • 临床表现
        • 腹部巨大肿块
        • 部分可有血尿、腹痛、高血压、肠梗阻
        • 手术＋化疗 效果较好
          • 年龄大、体积大、已有转移者，预后较差
      • 肿瘤以局部生长为主，可侵及周围组织，可转移（肺）
    • 病理变化
      • 大体观
        • 多表现单个实性肿物，体积较大，边界清楚，可有假包膜形成
        • 肿瘤质软，切面呈鱼肉状，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死、囊性变
      • 镜下观
        • 三种组织结构按不同比例混合存在
          • 幼稚细胞
            • 小圆形或卵圆形原始细胞，胞质少
          • 上皮样细胞
            • 体积小，圆形、多边形或立方形，可形成小管或小球样结构，并可出现鳞状上皮分化
          • 间叶组织的细胞
            • 多为纤维性或黏液性，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化
              • 肌肉分化
  • 尿路与膀胱上皮肿瘤
    • 又称
      • 尿路上皮肿瘤（uroepithelial tumor）
      • 移行上皮肿瘤（transitional cell tumor）
    • 病因及发病机制
      • 吸烟、芳香胺类化学物质、埃及血吸虫等
    • 病理变化
      • 大体观
        • 好发部位
          • 膀胱侧壁
          • 膀胱三角区近输尿管开口处
        • 肿瘤可为单个也可为多灶性
        • 肿瘤大小不等
        • 肿瘤可呈乳头状或息肉状，也可呈扁平斑块状
      • 镜下观
        • 癌细胞核浓染，部分细胞异型性明显，核分裂象较多，可有病理性核分裂象
          • 低级别尿路上皮癌
        • 细胞排列紊乱，极性消失
          • 高级别尿路上皮癌
        • 有的可见乳头状结构和巢状浸润灶
    • 临床病理联系
      • 无痛性血尿 最常见
      • 并发感染可出现尿频、尿急、尿痛
      • 侵犯输尿管开口，肾积水、积脓
      • 侵犯膀胱颈或全膀胱壁时，排尿困难
        • 膀胱内结节状肿物， 浸润膀胱壁，阻塞双侧输尿管，引起肾盂积水