肺血栓栓塞症

概括了肺血栓栓塞症的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断和分型、鉴别诊断和治疗，知识点系统且全面，希望对大家有所帮助，感兴趣的小伙伴可以收藏一下~

肺血栓栓塞症

• • 概述
• • 肺栓塞PE
    • 定义
      • 各种栓子(内源性或外源性)阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征的总称
        • 包括肺血栓栓塞症.脂肪栓塞综合征.羊水栓塞.空气栓塞等
    • 类型
      • 肺血栓栓塞症PTE(最常见)
        • 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征
          • 来源于深静脉血栓形成DVT(多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支而引起肺血栓栓塞症)
            • PTE常为DVT的合并症,两者是同一种疾病病程中在不同部位.不同阶段的不同临床表现, 合称为静脉血栓综合征VTE
      • 大面积肺栓塞(高危)
        • 肺栓塞2个肺叶或以上,或小于2个肺叶但伴血压下降 (体循环收缩压＜90mmHg,或下降超过40mmHg/5分钟)
      • 次大面积肺栓塞
        • 肺栓塞导致右室功能减退,但未出现休克和低血压的PTE
    • 并发症
      • 肺梗死
        • 肺动脉栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死肺梗死
      • 急性肺源性心脏病
        • 急性肺血栓栓塞症造成肺动脉较广泛阻塞时, 引起肺动脉高压,至一定程度导致右心失代偿,右心扩大.出现急性肺源性心脏病
• • 危险因素
• • VTE的危险因素 (Virchow三要素)
    • 静脉血液淤滞
    • 静脉系统内皮损伤
    • 血液高凝状态
• • 病理（肺血栓栓塞症PTE）
• • 栓塞机制
    • 栓子来源
      • 下腔静脉径路(主要)
        • 大部分来源于下肢深静脉 ,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%～90%)
      • 上腔静脉径路，右心腔
    • 栓塞部位
      • 下肺多于上肺,右侧多于左侧
      • 多发多于单发,双侧多于单侧
      • 下肢常为不对称，有疼痛
  • 病理变化
    • 血流动力学改变
      • 1.栓子阻塞肺动脉及分支达一定程度(30%～50%) +神经体液因素与低氧引起的肺动脉收缩
        • 肺血管阻力、肺动脉压↑→右心后负荷↑→右心代偿性肥大
      • 2.右心肥大→室间隔左移→左心室功能受损
        • 主动脉压↓，严重者出现休克
      • 3.主动脉压↓
        • 冠脉压↓→心肌灌注压↓
          • 心肌缺血坏死，出现心绞痛
      • 4右心室冠脉灌注压↓+右心室肥大而耗氧量↑
        • 加剧缺血坏死和功能障碍,并且可能产生恶性循环最终导致死亡
    • 气体交换障碍
      • 栓塞部位肺血流减少
        • 肺泡无效腔↑，通气/血流↑
      • 右心房压↑→卵圆孔开放→产生心内右向左分流
      • 栓塞部位肺泡表面活性物质减少→肺不张→肺泡通气不足→肺内分流，通气/血流比例↓
      • 肺栓塞导致肺体积减小，呼吸膜的面积减小可引起弥散障碍
      • 毛细血管通透性增高,间质和肺泡内液体增多或出血
      • 神经体液因素引起支气管疼挛
      • 累及胸膜,可出现胸腔积液
      • 呼吸功能不全，出现低氧血症
        • 低氧血症→呼吸加快→低碳酸血症
    • 肺梗死
      • 急性肺栓塞→急性肺源性心脏病的最常见病因
      • 定义
        • 肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生的坏死
      • 条件
        • 一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死(由于肺组织同时接受肺动脉.支气管动脉和肺泡内气体三重氧供,故肺栓塞时只有约15%的病人出现肺梗死)
    • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH)
      • 定义
        • 急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发生,出现血栓机化.肺血管管腔狭窄甚至闭塞,导致肺血管阻力增加.肺动脉压力进行性增高.右心室肥厚甚至右心衰竭
• • 临床表现
• • 肺栓塞表现
    • 症状
      • 三联征
        • 突发呼吸困难及气促(最常见)
        • 胸痛(胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛)
        • 小量咯血,大咯血少见
      • 其他
        • 晕厥
          • 可为PTE的唯一或首发症状
        • 烦躁不安.惊恐甚至濒死感
        • 咳嗽.心悸等
    • 体征
      • 阻塞性体征
        • 呼吸急促、肺部哮鸣音和湿罗音
      • 右心室肥大体征
        • 颈静脉充盈或异常搏动, 肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2,P2亢进)或分裂, 三尖瓣区收缩期杂音
      • 发热
        • 多为低热,少数病人可有中度(38℃)以上的发热
  • 深静脉血栓形成
    • 表现
      • 患肢肿胀.周径增粗.疼痛或压痛，皮肤色素沉着， 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
        • 大、小腿周径的测量点分别为骸骨上缘以上 15cm处,膑骨下缘以下10cm处。 双侧相差>1cm即考虑有临床意义
    • 注
      • 一半以上无明显症状和体征
• • 诊断
• • 三部曲
    • 疑诊
      • 临床表现
        • 病史：老龄，深静脉血栓形成DVT
        • 存在危险因素的不明原因的呼吸困难、胸痛 、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等
      • 初步检查
        • 血浆D-二聚体
          • 意义
            • 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物， 为特异性的纤溶过程标志物,对血栓形成具有很高的敏感性
              • 含量正常，可排除PTE， 急性PTE时，>500µg /L
                • 急性PTE，可升高。但升高，不代表存在PTE →具有重要的排除诊断价值
        • 血气分析
          • 低氧血症，低碳酸血症 肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2增大
            • 低氧低碳酸三病：肺栓塞、支气管哮喘急性发作、ARDS早期
            • 通气/血流比例失调
              • 呼吸困难,低氧血症
              • 代偿性过度通气
                • 低碳酸血症、呼吸性碱中毒
        • 心电图
          • 大多数病例呈非特异性的心电图异常，常见窦速
          • 右心室肥征象
            • 可出现V1-V2甚或V4的T波倒置和ST段异常 SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导S波加深,Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置) 完全或不完全性右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏及顺钟向转位等
          • 注
            • 对心电图改变需作动态观察,注意与急性冠状动脉综合征相鉴别
        • X片
          • 肺动脉阻塞征→血少(气相对多)
            • 区域性肺纹理变细.稀疏或消失，肺野透亮度增加
          • 肺动脉高压征及右心扩大征
            • 右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大
          • 肺组织继发改变
            • 肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全, 肺不张侧可见横膈抬高,有时合并少至中量胸腔积液
        • 超声心动图
          • 对提示PTE和除外其他心血管疾病以及进行急性PTE危险度分层有重要价值
          • 提示PTE
            • 右心室功能障碍
              • 满足两项
                • 右心室扩张：右心室壁增厚(>5mm)→提示存在CTEPH 右心室壁运动幅度减低 吸气时下腔静脉不萎陷 三尖瓣反流压差>30mmHg
          • 确诊PTE
            • 临床表现+右心发现血栓
            • 肺动脉近端存在血栓
        • 下肢深静脉检查
          • 超声检查为最简便的诊断DVT方法
    • 确诊
      • CT肺动脉造影 CTPA
        • 一线确诊手段
        • 直接征象
          • 肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影
        • 间接征象
          • 肺野楔形密度增高影,条带状高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失
      • 磁共振成像MRI和 磁共振肺动脉造影MRPA
        • 患者肾功能不全、对碘造影过敏、妊娠妇女
          • 无法采用CTPA时的首选
        • 意义
          • 可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区
            • 可确诊PTE，但对远端肺栓塞诊断价值有限
      • 肺动脉造影
        • 金标准，但有创
        • 直接征象
          • 肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断
        • 间接征象
          • 肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟或消失等
      • 放射性核素肺通气/血流灌注显像
        • 结果
          • 高度可能
            • 其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损,而该部位通气良好或X 线胸片无异常
              • 典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺损,并与通气显像不匹配
          • 正常或接近正常
          • 非诊断性异常
            • 其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能,具有诊断意义
        • 意义
          • 主要用于诊断肺栓塞和血管病变
            • 对于远端、微小肺栓塞诊断价值更高
          • 可用于肾功能不全和碘造影剂过敏病人
    • 求因
      • 明确有无DVT(明确栓子来源)
        • 下肢深静脉超声检查
          • 超声无创适用于普查,静脉造影较准确
      • 寻找DVT和PTE的危险因素
        • 制动，创伤，肿瘤，长期避孕药
        • 易栓倾向(年龄小于40岁，复发性PTE，VTE家族史)
  • 分型
    • 急性肺血栓栓塞症
      • 高危PTE
        • 表现
          • 临床上以休克和低血压为主要表现
            • 体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度多40mmHg,持续15分钟以上
            • 须除外其他原因所致(新发生的心律失常.低血容量或感染中毒症)的血压下降
          • 病情变化快,预后差,病死率
            • 需要积极予以治疗
      • 中危PTE
        • 表现
          • 有右心功能不全或心肌损伤，但血流动力学稳定
            • 右心功能不全的诊断标准
              • 临床上出现右心功能不全的表现
              • 超声心动图提示存在右心室功能障碍
              • 脑钠肽(BNP)升高(>90pg/ml)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高(>500pg/ml)
            • 心肌损伤
              • 心电图ST段升高或压低,或T波倒置
              • cTNI升高(>0.4ng/ml)或cTNT升高(>0.1ng/ml)
          • 可能出现病情恶化,病死率3-15%
            • 需密切监测病情变化
      • 低危PTE
        • 表现
          • 血流动力学稳定,无右心功能不全和心肌损伤
          • 临床病死率<1%
    • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH
      • 表现
        • 呼吸困难.乏力.运动耐量下降
          • 呈慢性.进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现,后期出现右心衰竭
        • 影像出现
          • 肺动脉阻塞,经常呈多部位.较广泛的阻塞,可见肺动脉内贴血管壁.环绕或偏心分布.有钙化倾向的团块状物等慢性血栓栓塞征象
          • 常可发现DVT的存在
        • 右心导管检查
          • 示静息肺动脉平均压>25mmHg
        • 超声心动图检査
          • 示右心室壁增厚,符合慢性肺源性心脏病的诊断标准
  • 鉴别
    • 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)
      • 相似
        • 可能出现心肌损伤表现
          • 如胸闷.心绞痛样胸痛,心电图有心肌缺血样改变
      • 不同
        • 冠心病，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化.管腔阻塞证据, 心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化
      • 注
        • PTE与冠心病有时可合并存在
    • 肺炎
      • 相似
        • 当PTE有咳嗽.咯血.呼吸困难.胸膜炎样胸痛,出现肺不张.肺部阴影,尤其同时合并发热时,易被误诊为肺炎
      • 不同
        • 肺炎有相应肺部和全身感染的表现,如咳脓性痰伴寒战.高热,外周血白细胞和中性粒细胞比例增加等(血常规表现),抗生素治疗有效
    • 主动脉夹层
      • 相似
        • 都可表现为胸痛
      • 不同
        • 主动脉夹层多有高血压,疼痛较剧烈,胸片常显示纵隔增宽,心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象
    • 表现为胸腔积液的鉴别
      • PTE出现胸膜炎样胸痛,合并胸腔积液时
        • 与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别
    • 表现为晕厥的鉴别
      • PTE有晕厥时
        • 与迷走反射性.脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别
    • 表现为休克的鉴别
      • PTE所致的休克属心外梗阻性休克, 表现为动脉血压低而静脉压升高
        • 需与心源性.低血容量性.血容量重新分布性休克等相鉴别
    • 表现为肺动脉高压的鉴别
      • CTEPH有肺动脉压力高,伴右心肥厚和右心衰竭
        • 需与特发性肺动脉高压等相鉴别
• • 治疗
• • 一般处理与循环支持治疗
    • 对高度疑诊或确诊PTE的病人
      • 应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化
      • 卧床休息,保持大便通畅(避免用力,以免深静脉血栓脱落)
      • 可适当使用镇静.止痛.镇咳等相应的对症治疗
    • 低氧血症
      • 采用经鼻导管或面罩吸氧
      • 体外心肺支持(大块肺栓塞)
    • 对于出现右心功能不全并血压下降者
      • 可应用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等
  • 抗凝.溶栓治疗
    • 治疗原则
      • 取决于其血压和右心功能情况
      • 低危
        • 血压正常,右心功能正常
          • 抗凝
      • 中危
        • 血压正常,右心功能不全
          • 溶栓/不溶栓＋抗凝
      • 高危
        • 血压下降,右心功能不全
          • 溶栓＋抗凝
    • 抗凝治疗 (基本治疗)
      • 目的
        • 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成,是其他治疗的基础
      • 禁忌症
        • 活动性内脏出血.出血倾向.严重高血压.肝肾功能不全.近期手术史
      • 抗凝剂
        • 肝素
          • 普通肝素UFH
            • 静脉注射
              • 使凝血酶时间APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍
            • 皮下注射
              • 调节注射剂量,使注射后6~8小时的APTT达到治疗水平
          • 低分子肝素LMWH
            • 孕妇首选，华法林易进入胎儿导致出血性疾病，肝素易导致早产与死胎
            • 皮下注射,无需监测APTT
            • 常用药
              • 那曲肝素钙，依诺肝素钠，达肝素钠
          • 磺达肝葵钠
            • 无HIT作用，用于VTE的初始治疗
        • 华法林
          • 起效慢但持久
            • 肺栓塞发展快首选肝素，房颤等慢性发展首选华法林
          • 口服长期维持治疗,与肝素重叠应用至少5天,国际标准化比值INR达到2.0-3.0，疗程3-6个月
        • 其他
          • 直接口服抗凝药
            • 直接凝血酶抑制剂
              • 达比加群酯
            • 直接Xa因子抑制剂利伐沙班.阿脈沙班
          • 阿加曲班，比伐卢定
      • 方案
        • 用药
          • 静脉泵入普通肝素+口服华法林
          • 皮下注射低分子肝素+口服华法林
          • 一直使用皮下注射低分子肝素
        • 疗程
          • 至少3个月
            • 危险因素短期可消除（短期手术卧床）
              • 3个月
            • 确诊但栓子来源不明的首发病例
              • 6个月
            • 复发、危险因素长期存在
              • 12月以上甚至终身抗凝
    • 溶栓治疗
      • 适用于
        • 高危PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等
      • 禁忌症
      • 时间窗
        • 急性肺栓塞发病或复发后2周以内,症状出现48小时内获益最大 (溶栓治疗开始越早,疗效越好)
          • 若有新发PTE征象可适当延长
      • 常用药物
        • 尿激酶UK.链激酶SK. 重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA
          • 溶栓后，每2-4h测一次APTT，当其水平下降至正常值的2倍(＜60秒)，启动规范的肝素治疗
          • SK具有抗原性(易引起过敏反应)，常需用药前注射苯海拉明或地塞米松，6个月内不宜再次使用
      • 主要并发症为出血(颅内出血最严重)
        • 未生命危险，低危PTE，不考虑溶栓 有生命危险，高危PTE，首先溶栓
        • 近半数死亡，用药前充分评估出血的危险性，及时配血，做好输血准备
        • 溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血检测，避免反复穿刺
  • 手术治疗
    • 适用于
      • 肺动脉主干或分支栓塞的高危PTE,并存在溶栓治疗禁忌,溶栓 或内科治疗无效,溶栓前发生休克
    • 措施
      • 肺动脉导管粉碎和抽取血栓
      • 肺动脉血栓摘除术
      • 放置腔静脉滤器