诊断学-心电图

这是一个关于诊断学——心电图的思维导图，详细描述了心电图中使用的导联体系，这些导联用于捕获心脏不同部位的电活动。给出了心电图各波段的正常测量值和特点，如小儿PR间期较短、QTc间期较长等。深入分析了心肌缺血如何导致ST-T段的变化，以及这些变化如何预示心肌梗死的风险。介绍了心电图在诊断心律失常中的作用，包括激动起源异常和传导异常的情况。

心电图

• 临床心电学基本知识
  • 心电图产生原理
  • 各波段和组成命名
  • 导联体系
    • 常规12导联体系：标准肢体导联 I 、 II 、 III ；加压肢体导联 aVR 、 aVL 、 aVF ；胸导联V1~V6 V1→胸骨右缘4肋间隙 V2→胸骨左缘4肋间隙 V3→V2与V4的中点 V4→左锁骨中线与5肋间隙交点 V5→V4水平与腋前线交点 V6→V4水平与腋中线交点
    • 肢体导联：（记忆：红→黄→绿→黑） ①红色夹子， R ，右手腕处 ②黄色夹子， L ，左手腕部 ③绿色夹子， F ，左侧踝关节上方 ④黑色夹子， N ，右侧脚踝上方 夹之前都需要用酒精等擦拭局部皮肤，增加导电性 胸部导联：（记忆：红黄绿棕黑紫） 需要用酒精先擦拭，V1导联～V6导联（红，黄，绿，棕，黑， 紫），上面标明的是一般为C1-C6
• 心电图测量和正常数据
  • 测量
    • 横线代表时间:1小格=0.04s，1大格=0.2s 纵线代表电压:1小格=0.1mV，1大格=0.5mV 正常心率：3-5个大格
    • 平均心电轴
      • 心室除级过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度 正常心电轴范围-30°～+90° 左偏-30°～-90°（左心室肥厚，左前分支阻滞） 右偏+90°～+180°（右心室肥厚，左后分支阻滞） 不确定电轴-90°～-180°（正常人，肺心病，冠心病，高血压）
      • 测定方法
        • 目测法:看I和III（aVF）导联QRS波群的主波方向 正常电轴→尖朝天则不偏 电轴右偏→尖对尖 电轴左偏→口对口
        • 振幅法
    • 心脏循长轴转位
      • 定义:自心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其长轴作顺钟向或逆钟向转位 正常：V3、V4导联 R / S 大致相等
  • 正常心电图波形特点和正常值
    • 小儿PR间期较短，QTc间期较长
    • P波
      • 形态：一般呈钝圆形，可有轻度切迹，高尖、双向、低平、双峰、倒置 方向：窦性 P 波在 I 、 II 、 avF 、V4~V6直立， aVR 倒置 时间：<0.12s，呈双峰者的峰距＜0.04s 振幅：肢导联＜0.25mV；胸导联＜0.20mV
    • PR间期：心房开始除极至心室开始除极的时间，正常：0.12~0.20s，一般不超过0.22s
    • QRS波群
      • QRS 波群时间：0.06~0.10s，一般不超过0.11s Q 波：振幅＜1/4R，时间＜0.03秒（除III和aVR外） V1V2导联不出现Q波，偶尔可呈 QS 波 aVR 导联可见深而宽的 Q 波
      • QRS波群命名原则 R 波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q 波： R 波之前的负向波 S 波： R 波之后的第一个负向波 R '波： S 波之后的正向波 S '波： R '波之后的负向波 QS 波： QRS 波只有负向波 若各波振幅＜0.5mV，则用小写英文字母q、r、s表示
    • ST段：心室缓慢复极过程的电位变化 正常：与等电线（ TP 段）在同一水平位上 ST 段改变：上抬、下移（先确定 J 点），ST段下移一般≤0.05mV，V4～V6≤0.1mV
    • T波：心室快速复极过程的电位变化
      • 方向：在 R 波为主的导联中， T 波与 R 波同向 形态： T 波上升支缓慢，下降支迅速，双支不对称；顶光滑无切迹 振幅：在 R 波为主的导联中， T 波不应小于同导联 R 波1/10(V3最高可达1.5mv)
    • QT间期：心室开始除极至复极完毕全过程的电位变化 正常范围：0.32~0.44秒 心率越快， Q - T 间期越短
    • u波：心室后继电位，在V2-V4导联较明显 方向：大体与 T 波一致，倒置可见于高血压和冠心病 振幅：小于1/2T波；明显增高见于低血钾
• 心房肥大和心室肥厚（负荷↑）
• 心肌缺血和ST-T改变
• 心肌梗死
• 心律失常
  • 心肌细胞特性：自律性、兴奋性、传导性、收缩性 心律失常：心脏激动的起源异常或（和）传导异常 病因→①心脏病：冠心病、风心病、心肌炎、心肌病、先心病、高心病、肺心病等②非心源性因素：生理性、内分泌代谢功能失常、电解质紊乱、药物、自主神经功能紊乱、颅内疾患、其它
  • 激动起源异常
    • 窦性心律失常
    • 异位心率
      • 被动性→逸博与逸博心律
      • 主动性
        • 期前收缩（早搏）
          • 定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏 联律间期：异位搏动与期前窦性搏动之间的距离代偿间期：早搏后出现一个较长的间歇 间位性期前收缩（插入性期前收缩）：指夹在两个相邻前收缩，其后无代偿间歇 单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏 其形态、联律间期相同 多源性期前收：指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动 频发性期前收缩：二联律（交替出现）和三联律（两个正常出现一个异常）
        • 异位性心动过速
          • 定义：指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次以上）
          • 阵发室上性心动过速
            • 连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏 突发突止，频率160~250次／ min ，心律绝对整齐 QRS 波形态正常，伴有束支阻滞或室内差传时可呈宽大 QRS 波 有 ST - T 继发性改变
          • 室性心动过速
            • 3个或3个以上连续而迅速的室早 频率在140~200次／分，节律规则或稍有不齐 QRS 波群宽大畸形（时限＞0.12s)，继发性 ST - T 改变如有 P 波，则与 QRS 波无关，形成房室分离偶尔心室夺获或发生室性融合波
          • 非阵发性心动过速
            • 定义：可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律 心电图特点： √频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢 √交界性心律频率多为70~130次／分，室性心律同频率多为60~100次／分 √易发生干扰性房室脱节，出现融合波或夺获波
          • 双向性室性心动过速
          • 扭转型室性心动过速
            • 一系列增宽变形的 QRS 波群，以每3~10个心搏围基线不断扭转其主波的正负方向 每次发作持续数秒到数十秒而自行终止 极易复发或转为心室颤动
        • 扑动与颤动
          • 定义：是一种频率比阵发性心动过速更为快速的自动性房性（或室性）的异位节律 电生理基础：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环行激动及多发微折返
          • 心房扑动
            • ①正常 P 波消失，代之连续的锯齿状扑动波（ F 波） ②大多不能完全下传，而以固定房室比例（2:1或4:1）下传，故心室律规则传导比例不恒定或伴文氏传导，心室律可不规则
          • 心房颤动
            • ①正常 P 波消失，而代之以大小不等、形态各异的颤动波（ f 波） ②f波频率为350~600次／分 ③心室律绝对不规则， QRS 波一般不增宽；如果出现室内差传，可出现增宽变形的 QRS 波 ④持续性房颤，如 RR 绝对规则且心室率缓慢，提示发生完全性房室传导阻滞
          • 心室扑动与心室颤动
            • 心室扑动：正常 QRS - T 波消失，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200~250次／分 心室颤动： QRS - T 波完全消失，代之以大小不等、极不匀齐的低小波，频率为200~500次／分
  • 激动传导异常
    • 生理性传导障碍：干扰与脱节
    • 病理性传导阻滞
      • 窦房传导阻滞
        • 二度 I 型： PP 间距逐渐缩短，漏搏后又突然延长 二度 II 型：规律的 PP 间距中突然出现漏搏
      • 房内传导阻滞
      • 房室传导阻滞
        • 一度
          • ①PR 间期延长＞0.20秒，无 QRS 波的脱漏 ②对两次检测结果进行比较， 心率没有明显改变，而PR 间期延长超过0.04秒
        • 二度
          • 二度I型： ①P波规律出现， PR 间期逐渐延长，直至一个 P 波后 QRS 波脱漏 ②脱漏后的 P - R 间期明显缩短，以后又逐渐延长（文氏现象）
          • 二度II型： ①PR 间期恒定（正常或延长） ②部分 P 波后无 QRS 波群 ③连续出现2次或以上QRS波群脱漏称为高度房室传导阻滞
        • 三度
          • ①P 波与 QRS 波有自身节律，互不相关（PR间期不固定） ② P 波频率快于 QRS 波频率（心房率快于心室率） ③ QRS 波群：交界性逸搏（ QRS 形态正常，频率40~60次／分）；室性逸搏（ QRS 形态宽大畸形，频率20~40次／分）
      • 室内传导阻滞
        • 右束支阻滞（细长，不应期比左束支长，发生阻滞更多见）
          • ①QRS 时间延长（完全者≥0.12秒，不完全者＜0.12s) ②V1或V2导联QRS呈 rSR '型或 M 形波 ③ I 、V5、V6导联 S 波增宽而有切迹，时间≥0.04s
        • 左束支阻滞
          • ①QRS 时间延长（完全者≥0.12秒，不完全者0.12s) ②V1,V2导联 S 波宽钝，V5或V6导联 R 波增宽，时限＞0.06秒，顶端粗钝或切迹 ③ST - T 方向与 QRS 波群主波方向相反
      • 意外传导传导
    • 传导途径异常：预激综合征
      • 定义：在正常的房室结传导途径之外，存在附加的房室传导束（旁路） WPW 综合征：又称经典预激综合征 心电图特点： ①PR 间期＜0.12秒， P - J 间期一般正常（<0.26秒） ② QRS 波群宽大畸形，伴继发性 ST - T 改变 ③ QRS 波群起始部有预激波（ delta 波） ④V1导联 delta 波正向且以 R 波为主，一般为左侧旁路；反之多为右侧旁路 ⑤合并心房颤动，可发生快速心室率，甚至室颤
• 电解质紊乱和药物影响
• 心电图分析