问诊

这是一个关于问诊的思维导图，问诊是医师通过与患者或相关人员的系统询问来获取病史资料，进而经过综合分析作出临床判断的一种诊法。问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况至关重要。这些资料为随后对患者进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医师必须掌握的基本技能。

问诊

• 问诊（ inquiry )：是医师通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊断方法。是病史采集（ history taking ）的主要手段
  • 问诊的医德要求： 严肃认真，尊重隐私，对病人一视同仁，对同道不随意评价，病人教育和健康指导
• 问诊内容
  • 一般项目
    • 姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，职业……
  • 主诉
    • 主诉指病人感受最主要、最明显的症状或（和）体征，也即本次就诊最主要原因及其持续时间。 记录要求： ①简明扼要（≤20个字），有明确的意向性 ②要用医学术语，不照搬病人言词 ③时间为自发生到就诊的时间，按问题发生的先后顺序排列，记录一律用阿拉伯数字 ④原则上不用诊断性用语或检查结果
  • 现病史（主体）
    • 现病史是以主诉为中心，详细询问病人患病后的全过程，即发生、发展、演变、诊治经过。
    • ①起病情况及时间→急缓、时间、前驱症状 ②主要症状特点→部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素 ③病因与诱因→外伤、感染、中毒、气候、环境、情绪、饮食 ④发展与演变→主要症状变化及新症状出现 ⑤伴随症状→同时或随后出现的其他症状及关系 ⑥诊疗经过→院内外接受检查和治疗经过及效果
  • 既往史
    • 既往史是有关病人既往健康状况及患病／住院经历 内容包括： ＞曾患过的疾病（含传染病），以及既往住院病史 ＞手术或外伤史 ＞预防接种史：包括预防接种的时间、接种的疫苗 ＞过敏史：包括食物、药物、环境中接触的物质 ＞输血史
  • 系统回顾
    • 呼吸系统，血液系统，循环系统，内分泌及代谢系统，消化系统，神经精神系统，沁尿系统，肌肉骨骼系统 注意： 1．主要情况应记录于现病史或既往史中 2．重点询问2~ 个症状，如阳性再深入
  • 个人史
    • 1．社会经历 2．职业与工作条件 3．习惯与嗜好 4．有无冶游史 注意：个人史可能为疾病的诊断及治疗提供重要依据，应认真询问
  • 婚姻史
  • 月经史和生育史
    • 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施等。男性病人应询问是否患过影响生育的疾病
      • 记录格式
  • 家族史
    • 1．直系亲属健康与疾病情况 2．注意有无同样疾病及与遗传有关疾病 3．对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄 4．遗传性疾病应绘出家系图显示详细情况 注意： 1．忌问有遗传病吗？ 2．注明健在，患病，已故（死因）
• 技巧与方法
  • 1．选择合适的时间：在病人入院24小时内完成 2．选择良好的谈话环境 3．选择适宜的人际沟通方式 4．注意非语言沟通，不要有不良的刺激 5．用语要通俗易懂，提问要具体、简单明了 6．尊重病人隐私 7．问诊收集健康资料尽可能询问病人本人