牙拔除术

这是一个关于牙拔除术的思维导图，牙拔除术是一种常见的口腔颌面外科手术，是指对经过治疗而不能保留，对局部或全身健康状况产生不良影响的病灶牙进行拔除，拔牙是通过一种根治性手段达到治疗的目的。

牙拔除术

• 是一种常见的口腔颌面外科手术，是指对经过治疗而不能保留，对局部或全身健康状况产生不良影响的病灶牙进行拔除 拔牙是通过一种根治性手段达到治疗的目的
• 器械
  • 基本器械：牙挺，牙钳（上颌牙钳呈S型，下颌牙钳呈L型），刮匙，牙龈分离器 辅助器械：骨锤，骨凿，拉钩，持针器，剪刀
    • 牙钳 钳喙：夹持牙的工作部分。 关节：连接钳喙和钳柄的可活动部分。 钳柄：由术者握持部分
  • 使用牙挺注意事项： ①不能以邻牙为支点 ②不应用龈缘水平处的颊、舌侧骨板为支点 ③必须用手指保护周围软组织，注意用力的大小及用力方向的控制
• 拔牙适应证和禁忌症
  • 适应证
    • 严重龋病，严重牙周病，根尖周病，多生牙、错位牙、埋伏牙，阻生牙，牙外伤，乳牙滞留，治疗需要的牙（如正畸，义齿修复），病灶牙，因美观或经济条件限制要求拔牙
  • 禁忌症
    • 血液系统疾病
      • 贫血﹣血红蛋白小于8g/ L ；红细胞压积小于0.3 白细胞减少粒细胞缺乏症﹣白细胞＜4x109/um，中性粒＜1x109/μ m 白血病﹣急性白血病，慢性粒细胞白血病﹣治疗稳定后可以拔牙﹣抗菌素 恶性淋巴瘤 出血性疾病﹣原发性血小板减少性紫癜，血友病
    • 心血管系统疾病
      • 重症高血压，近期心肌梗死，心绞痛频繁发作，心功能III-IV级，心脏病合并高血压
    • 糖尿病：空腹血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下，可拔牙 甲状腺功能亢进 肾脏疾病 肝脏疾病 月经及妊娠期：妊娠第456月拔牙较安全 急性炎症期 恶性肿瘤 长期抗凝药物治疗 长期肾上腺皮质激素治疗 神经精神疾病
• 拔牙基本步骤
  • 分离牙龈 挺松患牙 安放牙钳：钳喙与牙体长轴平行，先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部 拔除患牙：脱位方式： ①摇动：扩大牙槽窝，忌暴力；先向唇、颊、后舌、腭，下颌678，上颌6除外 ②扭转：适用于上颌123，下颌45（圆锥形根）多根牙，扁根牙禁用 ③牵引脱位：最后步骤，阻力最小交替使用上述方式，前牙向唇侧，后牙向颊侧掌握支点，注意对邻牙及对合牙保护，防止意外损伤 检查患牙 创面处理 术后医嘱
  • ⚠️拔牙后注意事项： 1．纱布30min 2.2h后进食，温软为主 3.24h内禁漱口、刷牙 4．勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸 5.24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊 6.1~2d内避免剧烈运动 7.7d后拆线 8．体质差，创伤大，感染创，抗生素 9．伤口疼痛，必要时给予止痛药
• 各类牙拔除术
  • ①上颌前牙——单根，呈圆锥形，唇侧骨板较薄，拔除时用摇动及旋 ，向前下方牵引拔出 ②上颌前磨牙——扁根，分颊、腭2个根，先颊向，后腭向摇动逐渐加力根尖细，避免旋转力 ③上颌第一、第二磨牙——均为3个根，腭侧1个粗大，颊侧2个较细，向颊反复摇动，不能用旋转力 ④上颌第三磨牙——根变异较大，术前必须拍 X 线片。后方为疏松上颌结节，用牙挺向远中方向挺出牙钳先颊侧，后腭侧摇动。动作轻柔，避免断根 ⑤下颌前牙——圆锥状单根，颊舌向摇动，可用旋转力外上方牵引拔 ⑥下前磨牙——单根圆锥形，颊舌侧摇动，可略加旋转力颊侧上外方向牵引拔出 ⑦下颌第一、第二磨牙—— 下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大颊舌侧骨板均较厚 拔牙时先使用牙挺挺松，牙钳反复多次颊舌向摇动，颊侧上外方牵引拔出 ⑧下颌第三磨牙——生长的位置、方向、牙根形态变异很大，拔除前必须行 X - ray 检查，正位及颊向生长较易拔除 ⑨乳牙拔除——阻力小，一般情况用牙钳拔除根吸收，变短。保护恒牙，不要搔刮拔牙创
• 阻生牙拔除术
  • 阻生牙：由于邻牙、骨或软组织的阻碍，只能部分萌出或完全不能萌出的牙。常见阻生牙——下颌第三磨牙（智齿，最易发生），上颌第三磨牙，上颌尖牙，某些多生牙
  • 下颌阻生第三磨牙拔除适应证与禁忌症
    • 适应证
      • ＞预防龋坏 ＞预防冠周炎 ＞预防邻牙牙根吸收 ＞预防第二磨牙牙周破坏 ＞预防牙源性囊肿及肿瘤发生 ＞预防牙列拥挤 ＞预防发生疼痛 ＞修复重建、牙移植需要 关节病及牙合关系紊乱
      • 禁忌症
        • 1．与一般拔牙禁忌症相同 有以下情况可以保留： 2．智齿与下颌升支前缘有足够间隙，可以正常萌出 3．有对合牙，牙已经正位萌出，有盲袋，但是行盲袋切除后能暴露牙冠 4．第二磨牙不能保留时，智齿牙根尚未形成，可拔除第二磨牙，让智齿前移代替第二磨牙 5．完全埋伏颌骨内，与邻牙未相通，没有神经压迫无疼痛不适， 暂时保留
        • 阻力分析
          • 软组织阻力（牙冠部阻力），骨组织阻力（牙根部阻力，邻牙阻力）
  • 拔除方法——麻醉→切开及翻瓣→去骨→分牙→拔除阻生牙→拔牙创面处理及愈合
• 牙根拔除术（包括拔除残根和断根）
  • 拔除前检查分析——数目、大小、部位、阻力、毗邻 原则上各种断根均应取出较长的断根影响愈合、引起感染 根尖部断＜3mm、无炎症存在可不拔除
  • 方法
    • 1．钳拔法——根钳 断根在牙颈部以上，高于牙槽窝，高位断根 拔除时，尽量夹持较多牙根，夹持力量不宜过大，缓慢使用旋转、摇动力 多根牙断根在根分叉以上时，可用骨凿或高速涡轮机先分根再分别取出 2．牙挺取根法——根挺、根尖挺 适用于牙颈部以下，低于牙槽窝 断根＞根长1/2直、弯挺，从高侧开始□断根＜根长1/2根尖挺，从高侧开始 注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间 3．翻瓣去骨法——龈骨膜瓣的设计、去骨 该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多 切口设计：" L "或" T "型 注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟
• 拔牙创的愈合
  • ①15分钟血凝块充满拔牙创面：保护创口，防止感染，促进伤口正常愈合 ②血块机化→牙龈收缩、拔牙创变小→术后24小时成纤维细胞长入血块，血块机化→7天完全覆盖创面 ③骨组织修复：术后6天新骨形成→30天后新骨充满拔牙创→术后3月完全形成骨组织
• 牙拔除术常见并发症及防治
  • 术中并发症
    • 软组织损伤
      • 牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口底 1．原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住牙龈牙挺无保护 2．防治：正确操作；注意保护；复位缝合
    • 牙根折断 1．原因：操作不当；解剖不熟悉 2．防治：正规操作；熟悉解剖；采合适方法拔除断根
    • 牙槽骨损伤 常见于上颌第一磨牙，上、下颌智齿 1．原因：骨板薄，病理性粘连，操作不当 2．防治：正确的操作，尽量保留骨片
    • 口腔上颌窦交通 1．原因：常为解剖学原因或根尖有炎症；用力方向不对 2．防治：术前 X - ray ，术中仔细操作避免断根，不可垂直方向用力 3．处理：保护好血凝块，二周内不能鼓气，碘仿纱条填塞，生物膜覆盖
    • 神经损伤（下牙槽神经、舌神经、颊神经、鼻腭神经） 1．原因及症状：以下颌第三磨牙常见：牙根推入下牙槽 N 管内或机械损伤，出现下唇麻木 2．防治与处理：尽可能取出断根；有麻木者用营养神经药物
    • 颞下颌关节脱位 1．原因：有习惯性脱位史用力不当 2．防治：正确操作；复位颞下颌关节
    • 牙或者牙根进入邻近间隙 1．原因：以下颌第三磨牙常见；翼颌间隙为常见部位。多因解剖因素或用力不对 2．处理：摄 X 线片定位尽可能取出；沿舌侧龈缘切开 取出断根
    • 下颌骨骨折 1．原因：用力不当劈牙方向或位置错误；病理性（角化囊肿、成釉细胞瘤）；牙位置过深，去骨量过多 2．防治：正确操作，术前 X - ray 检查，骨折固定
    • 拔错牙
  • 术后并发症
    • 拔牙后出血
      • 1．定义：拔牙创压迫半小时后仍然出血不止，或第二天再次出血 2．原因：全身性（血液系统疾病、高血压、肝胆系统疾病） 局部性（牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窝内肉芽组织或异物、继发感染、小动脉损伤） 3．处理 (1）询问全身情况，安慰患者；排除全身性原因 (2）清除血块重新咬纱布，进一步检查局部情况 (3）针对出血原因处理 (4）经处理后仍出血，碘仿纱条填塞再缝合，针对全身情况用药
    • 拔牙后感染
      • 急性感染 (1）原因：创伤大；炎症期拔牙或患者有糖尿病 (2）症状：术后第二天出现局部肿胀、疼痛及张口受限 (3）防治：术中无菌操作，减少创伤。糖尿病患者控制血糖，术前术后给予抗生素治疗
      • 慢性感染 (1）原因：肉牙组织或异物残留 (2）症状：拔牙创不愈，创口四周牙龈红肿，无疼痛 (3）防治：局麻下重新搔刮牙槽窝
      • 干槽症
        • ( Dry Socket )干槽症：是拔牙创急性感染的另一种类型，以下颌后牙多见，特别是在下颌阻生第三磨牙拔除术后，发生率依次为：下颌第三磨牙、下颌第一磨牙、下颌第二磨牙，其他牙少见，前牙发生率最低
        • 原因：目前多认为创伤和感染及拔牙窝大是其主要病因。在正常情况下，即使是翻瓣去骨拔牙手术，其创口的疼痛2~3天后会逐渐消失。如果拔牙后2~3天后出现剧烈的疼痛，疼痛向耳颢部、下颌下区或头顶部放射，用一般的止痛药物不能缓解，则可能发生了干槽症
        • 临床症状 1）拔牙2~3天后出现剧烈持续性疼痛，并向耳题部、下颌下区或头顶部放射，疼痛持续可长达十余日 2）拔牙窝内空虚，或有腐败坏死的残留血凝块，如用棉球蘸取内容物嗅之有恶臭 3）拔牙窝骨壁有明显触痛，创口周围牙龈略红肿 4）局部淋巴结可有肿大，压痛
        • 诊断标准： 拔牙后2-3天剧烈疼痛，有放射痛，止痛药无效 口腔有腐臭味 拔牙创空虚
        • 治疗 1）目的减轻病痛、促进肉芽组织生长 2）方法 ·局部麻醉 ·3％双氧水棉球擦拭牙槽窝或刮除腐败 组织﹣﹣鲜血流出 ·碘仿纱条填塞一周 3）愈后 处理得当，1-2周愈合
        • 预防→药物、柱型羟基磷灰石、碘仿海绵置入拔牙创 熟练操作、减少手术创伤、隔湿唾液、缩短拔牙时间